Категории

Гепатит аутоиммунный симптомы и лечение

Autoimmune hepatitis - causes, symptoms, diagnosis, treatment & pathology

Аутоиммунный гепатит, лечение, симптомы, причины, признаки

Аутоиммунный гепатит

Аутоиммунный гепатит является прогрессирующим развивающимся воспалением тканей печени непонятной этиологии, которое может характеризоваться наличием в сыворотке крови различных антител и гипергаммаглобулинемией.

В тканях печени при гистологическом исследовании выявляется, по крайне мере, перипортальный гепатит (частичные (ступенчатые) некрозы и пограничный гепатит). Болезнь быстро прогрессирует и приводит к появлению цирроза печени, острой печеночной недостаточности, портальной гипертензии и летальному исходу.


Из-за того, что патогномоничные симптомы болезни отсутствуют, для диагностики аутоиммунного гепатита следует исключить вирусный хронический гепатит, недостаточность альфа-антитрипсина, болезнь Вильсона, лекарственный гепатит, алкогольный гепатит, гемохроматоз и неалкогольную жировую дистрофию печени, а также иные иммунные болезни, такие как билиарный первичный цирроз печени, склерозирующий первичный холангит и аутоиммунный холангит. Детальный сбор анамнеза, проведение некоторых лабораторных тестов и высококвалифицированное исследование гистологических факторов позволяют установить верный диагноз в большинстве случаев.


Как ни странно, этиология этой болезни пока не выяснена. Аутоиммунный гепатит – редкое заболевание, не характерное для Северной Америки и Европы, где заболеваемость составляет около 50-200 случаев на 1 000 000 человек. По данным североамериканской и европейской статистике, пациенты с аутоиммунным гепатитом составляют около 20% всех пациентов с хроническим гепатитом. В Японии заболевание диагностируется в 85% случаев гепатита.

 

Что происходит во время развития аутоиммунного гепатита?

Чаще всего заболеванием страдают молодые женщины. Соотношение мужчин и женщин среди больных – 1:8. Для этого гепатита характерна крайне тесная связь со многими антигенами основного комплекса гистосовместимости (HLA, MHC у человека), которые участвуют в иммуннорегулирующих процессах. Стоит отметить, что ассоциированы аллели В14, DQ2, DR4, B8, AI, HLA DR3, C4AQ0. Есть сведения о значении дефектов транскрипционного фактора (называется AIRE-1) в возникновении аутоиммунного гепатита (отмечается его роль в развитии и поддержании иммунологической толерантности). Из-за того, что АИГ развивается далеко не у всех носителей выше отмеченных аллелей, допускается роль дополнительных триггерных факторов, которые запускают аутоиммунный процесс (вирусы гепатитов A, B, C, герпеса (HHV-6 и HSV-1), реактивные метаболиты медикаментозных средств, болезнь Эпштейна-Барра и т.д.).

Суть патологического процесса сведена к дефициту иммунорегуляции. У пациентов, в большинстве случаев, наблюдается уменьшение Т-супрессорной субпопуляции лимфоцитов, в дальнейшем в тканях и крови образуются антиядерные антитела к липопротеиду и гладким мышцам. Частое выявление LE-клеточного феномена с наличием выраженных внепеченочных (системных) поражений, характерных для красной системной волчанки, дало основание называть эту болезнь «люпоидным гепатитом».

 


Симптомы аутоиммунного гепатита


Практически у 50% пациентов первые симптомы заболевания появляются в возрасте 12-30 лет, второе же явление характерно для постменопаузального периода. Приблизительно у 30% пациентов болезнь появляется внезапно и клинически ее невозможно отличить от острой формы гепатита. Это нельзя сделать даже спустя 2-3 месяца после развития патологического процесса. У ряда пациентов болезнь развивается незаметно: постепенно чувствуется тяжесть в правом подреберье, усталость. Из первых симптомов можно отметить системные внепеченочные проявления. Для болезни характерна комбинация признаков иммунных расстройств и поражения печени. Как правило, проявляется спленомегалия, гепатомегалия, желтуха. У трети женщин наблюдается аменорея. У четверти всех больных встречается язвенный колит, всевозможные кожные сыпи, перикардит, миокардит, тиреоидит, различные специфические язвы. В 5-8 увеличивается общая активность аминотрансфераз, возникает гипергаммаглобулинемия, диспротеинемия, изменяются осадочные пробы. Зачастую могут быть положительные серологические реакции, которые выявляют LE-клетки, тканевые антитела и антиуклеарные антитела к слизистой оболочке желудка,клеткам почечных каналов, гладкой мускулатуре, щитовидной железе.


Принято различать три типа АИГ, каждый из которых обладает не только уникальным серологическим профилем, но и специфическими особенностями естественного течения, а также ответом на прогноз и обычную иммуносупрессивную терапию. В зависимости от выявляемых аутоантител выделяют:

  • Тип первый (анти-ANA позитивный, анти-SMA);
  • Тип второй (анти-LKM-1позитивный);
  • Тип третий (анти-SLA позитивный).


Первый тип характеризуется циркуляцией антинуклеарных аутоантител (ANA) у 75-80% больных и/или SMA (антигладкомышечных аутоантител) у 50-75% пациентов зачастую в сочетании с цитоплазматическими антинейтрофильными аутоантителами р-типа (рANCA). Развиваться может в любом возрасте, но наиболее характерен возраст 12-20 лет и постменопаузальный период. Почти у 45% больных при отсутствии патогенетического лечения в течение трех лет возникает цирроз. У многих больных этой категории отмечается положительный ответ на кортикостероидную терапию, но у 20% остается стойкая ремиссия в случае отмены иммуносупрессоров.


Второй тип с антителами к микросомам печени и почек 1-го типа (анти-LKM-1) определяется у 10% пациентов, зачастую в комбинации с анти-LKM-3 и антителами к анти-LC-1 (печеночно-цитозольному антигену). Наблюдается значительно реже (до 15% больных АИГ) и, как правило, у детей. Течение болезни характеризуется более высокой гистологической активностью. За 3-хлетний период цирроз формируется в два раза чаще, чем при гепатите первого типа, что определяет плохой прогноз. Второй тип более резистентен к лекарственной иммуносупрессии, а отмена лекарств обычно приводит к рецидиву болезни.


Третий тип обуславливается наличием антител к печеночно-панкреатическому антигену (анти-LP) и печеночному растворимому антигену (анти-SLA). Кроме традиционных видов аутоиммунного гепатита, в клинической практике зачастую встречаются нозологические формы, которые вместе с клиническими признаками имеют черты ПСХ, ПБЦ и вирусного хронического гепатита. Эти формы обозначают в качестве аутоиммунных перекрестных синдромов или overlap-синдромов.


Варианты аутоиммунного атипичного гепатита:

  • Перекрестный синдром: АИГ/ПБЦ;
  • АИГ/АИХ;
  • АИГ/ПСХ.


Неклассифицируемые болезни:

  • АИГ – на ПСХ;
  • ПБЦ – на АИГ;
  • Криптогенный гепатит. Изменение диагноза;
  • АМА-негативный ПБЦ(АИХ).


Происхождение перекрестных синдромов, как и многих других аутоиммунных заболеваний, до сих пор неизвестно. Есть предположение, что у больных с генетической предрасположенностью под воздействием разрешающих (триггерных) факторов происходит нарушение иммунологической толерантности к аутоантигенам. Относительно перекрестных синдромов могут быть рассмотрены две патогенетические гипотезы. В соответствии с первой гипотезой, один или несколько триггеров способствуют появлению самостоятельных аутоиммунных заболеваний, которые после из-за общности многих патогенетических звеньев обретают черты перекрестного синдрома. Вторая гипотеза предполагает возникновение перекрестного синдрома априори под влиянием разрешающих факторов на соответствующем генетическом фоне. Вместе с достаточно четко очерченным синдромом АИГ/ПСХ и АИГ/ПБЦ, многие авторы относят к данной группе такие состояния, как криптогенный гепатит и холангит.


До сих пор не решился вопрос о правомочности оценивания хронического гепатита С с ярко выраженными аутоиммунными компонентами в качестве атипичного проявления АИГ. Есть описание случаев, когда спустя несколько лет традиционного течения ПБУ без четких провоцирующих факторов наблюдалось исчезновение антимитохондриальных антител, подъем трансамиаз, возникновение ANA в высоком титре. Кроме того, известны также описания в педиатрической практике превращения АИГ в ПСХ.


На сегодняшний день известна и подробно описана ассоциация хронической формы гепатита С с разными внепеченочными проявлениями. Самым вероятным для большинства болезней и синдромов, которые наблюдаются при HCV-инфекции, является иммунный патогенез, хотя определенные механизмы еще не выяснены во многом. Доказанные и необъясненные иммунные механизмы в себя включают:

  • Поликлональную и моноклональную пролиферацию лимфоцитов;
  • Секрецию цитокинов;
  • Образование аутоантител;
  • Отложения иммунных комплексов.


Частота иммуноопосредованных болезней и синдромов у пациентов с хроническим гепатитом С составляет 23%. Аутоиммунные проявления наиболее характерны для пациентов с гаплотипом HLA DR4, ассоциированный с внепеченочными проявлениями также при АИГ. Это подтверждает мнение о триггерной роли вируса в формировании аутоиммунных процессов у больных с генетической предрасположенностью. Связи между частотой аутоиммунных проявлений и генотипом вируса не обнаружено. Иммунные болезни, которые сопутствуют аутоиммунному гепатиту:

  • Герпетиформный дерматит;
  • Аутоиммунный тиреоидит;
  • Фиброзирубщий альвеолит;
  • Узловая эритема;
  • Гингивит;
  • Местный миозит;
  • Болезнь Грейвса;
  • Гломерулонефрит;
  • Гемолитическая анемия;
  • Сахарный инсулинозависимый гепатит;
  • Тромбоцитопеническая идиопатическая пурпура;
  • Атрофия ворсинок слизистой кишечника;
  • Плоский лишай;
  • Ирит;
  • Нейтропения;
  • Myasthenia gravis;
  • Пернициозная анемия;
  • Периферическая нейропатия;
  • Склерозирующий первичный холангит;
  • Ревматоидный артрит;
  • Гангренозная пиодермия;
  • Синовит;
  • Синдром Шегрена;
  • Красная системная волчанка;
  • Язвенный неспецифический колит;
  • Витилиго;
  • Крапивница.

 


Какие факторы могут определить прогноз болезни при аутоиммунном гепатите?


Прогноз болезни зависит, прежде всего, от общей активности воспалительный процессов, которая можно быть определена при помощи традиционных гистологических и биохимических исследований. В сыворотке крови активность аспартатаминотрансферазы в 10 раз превышает нормальную. При 5-кратном превышении уровня АСТ в комбинации с гипергаммаглобулинемией (концентрация e-глобулинов должна составлять, как минимум, в два раза больше обычных показателей) предполагается трехлетнюю выживаемость у ? больных и десятилетнюю выживаемость у 10% больных.


У больных с пониженными показателями биохимической активности общий прогноз видится более благоприятным: 15-летняя выживаемость достигается у 80% больных, а вероятность образования цирроза печени во время этого периода составляет не более 50%. В процессе распространения воспалительных процессов между портальными долями или между портальными долями и центральными венами, пятилетний уровень смертности составляет порядка 45%, а частота возникновения цирроза – 82%. Такие же результаты наблюдаются у больных с полностью разрушенными долями печени (мультлобулярные некрозы).


Комбинация цирроза с воспалительным процессом также имеет достаточно неблагоприятный прогноз: более 55% пациентов умирают в течение пяти лет, около 20% – в течение 2-х лет от кровотечения из варикозных вен. Для пациентов с перипортальным гепатитом, в отличие от них, свойственна достаточно низкая, пятилетняя выживаемость. Частота формирования цирроза в течение данного периода достигает 17%. Стоит отметить, что в случае отсутствия таких осложнений, как асцит и печеночная энцефалопатия, которые снижают эффективность терапии кортикостероидными препаратами, воспалительный процесс самопроизвольно разрешается у 15-20% больных, несмотря на активность болезни.

 


Диагностика аутоиммунного гепатита


В диагностировании аутоиммунного гепатита особое значение имеет определение таких маркеров, как антинуклеарные антитела (ANA), антитела к микросомам почек и печени (анти-LKM), антитела к гладкомышечным клеткам (SMA), печеночно-растворимым (SLA) и печеночно-панкреатическим антигенам (LP), асиало-гликопротеин к рецепторам (печеночный лектин) и антигенам плазматической мембраны гепатоцитов (LM).


В 1993-м году международная группа по исследованию аутоиммунного гепатита выявила диагностические критерии этой болезни, выделив диагнозы вероятного и определенного аутоиммунного гепатита. Для установления определенного диагноза требуется отсутствие в анамнезе употребления гепатотоксических препаратов, гемотрансфузий, злоупотребления алкогольными напитками; отсутствие сывороточных маркеров активности инфекции; уровни IgG и у-глобулинов более чем в 1.5 раза больше нормальных; титры LKM-1, SMA, ANA, 1:88 для взрослых и больше 1:20 для детей; значительное превышение активности АлАТ, АсАТ и менее выраженное повышение щелочной фосфатазы.


Доподлинно известно, что у 95% пациентов ПБЦ определение AMA является основным серологическим диагностическим маркером заболевания. У другой части пациентов с характерными гистологическими и клинико-биохимическими признаками ПБЦ AMA не обнаруживаются. Одновременно с этим, некоторые авторы утверждают, что зачастую обнаруживаются ANA (до 70%), SMA (до 38%) и иные аутоантитела.


До сих пор не сформировано единого мнения, которое могло позволить отнести данную патологию к одной нозологических форм. Как правило, этот синдром обозначен в качестве аутоиммунного холангита, течение которого не имеет специфических черт, что является основанием предполагать возможную секрецию АМА в допороговой концентрации. АИГ/ПБЦ или истинный перекрестный синдром обычно характеризуется смешанной картиной заболеваний и наблюдается у 10% от общего числа пациентов с ПБЦ.


У пациента с доказанным ПБЦ диагноз истинного перекрестного синдрома может быть установлен при наличии не менее 2-х из 4-хследующих критериев:

  • IgG более 2-х норм;
  • АлАТ более 5 норм;
  • SMA в диагностическом титре (> 1:40);
  • Ступенчатые перипортальные некрозы в биопате.


Есть четкая ассоциация синдрома АИГ/ПБЦ с DR4, DR3, HLA B8. В сыворотке крови наблюдаются различные аутоантитела с наиболее типичным сочетанием в виде ANA, AMA и SMA. Частота обнаружения АМА у пациентов с АИГ по информации некоторых авторов составляет порядка 25%, но их титр, как правило, диагностического значения не достигает. Помимо этого, АМА при АИГ, в большинстве случаев, не имеют специфичность для ПБЦ, хотя в 8% случаев обнаруживается выработка типичных антител к антигенумембраны (внутренней) митохондрий М2.


Стоит отметить вероятность ложноположительного результата анализа на АМА при использовании метода непрямой иммуиофлюоресценции из-за аналогичной флюоресцентной картины с анти-LKM-1. Вместе с тем, как сочетание ПБЦ и АИГ встречается, в большинстве своем, у взрослых больных, АИГ/ПСХ (перекрестный синдром) преимущественно выявляется в педиатрической практике, хотя описываются случаи болезни и у взрослых.


Начало АИГ/ПСХ, как правило, проявляется клинико-биохимическими признаками аутоиммунного гепатита с дальнейшим присоединением симптомов ПСХ. Набор сывороточных аутоантител практически схож с АИГ-1. В развитой стадии вместе с гистологическими и серологическими обычными признаками АИГ наблюдается биохимический синдром холестаза и тяжелые фиброзные нарушения желчных каналов в биоптате печени. Для этого состояния свойственна ассоциация с воспалительными процессами кишечника, которая обнаруживается, однако, сравнительно редко в момент установления диагноза. Как и в случае с изолированным ПСХ, важным методом диагностики является хонгиография (магнитно-резонансная, чрескожная чреспочечная, эндоскопическая ретроградная), позволяющая выявить кольцевидные мультифокальные структуры внутри желчных протоков и вне их.


При этом хорошая холангиографическая картина должна быть при изолированном поражении мелких протоков. Изменения внутрипеченочных мелких протоков на ранних стадиях представлены отеком и пролиферацией в одних портальных трактах и полным исчезновением в других, зачастую в сочетании с фиброзирующим перихолангитом. Вместе с этим обнаруживается картина обычного перипортального гепатита с различными мостовидными или ступенчатыми некрозами, а также достаточно массивной лимфомакрофагальной инфильтрацией перипортальной или портальной области.

 

К диагностическим критериям синдрома АИГ/ПСХ относится следующее:

  • Ассоциация с болезнью Крона крайне редка;
  • Ассоциация с язвенным колитом намного реже, чем при ПСХ;
  • Увеличение АсАТ, АлАТ, ЩФ;
  • У 50% ЩФ в пределах нормы;
  • Повышенная концентрация IgG;
  • Обнаружение в сыворотке SMA, ANA, pANCA;
  • Холангиогрфическая и гистологическая картина ПСХ, АИГ (редко) или сочетание признаков.


В случае аутоиммунного гепатита во время гистологического исследования в печеночной ткани, как правило, обнаруживается картина хронического гепатита с ярко выраженной активностью. Свойственны мостовидные некрозы паренхимы печени, большое число плазматических клеток в воспалительных инфильтратах в участках некроза клеток печени и портальных трактах. Зачастую лимфоциты инфильтрата формируют лимфоидные фолликулы в портальном тракте, а перипортальные клетки печени формируют железистоподобные (гландулярные) структуры.


Лимфоидальная массивная инфильтрация отмечается и в центре долей с обширным некрозом гепатоцитов. Кроме того, обычно наблюдается воспаление желчных протоков и холангиол портального тракта при сохранении септальных и междольковых протоков. Изменения клеток печени проявляются жировой и гидропической дистрофией. Гистологически при истинном перекрёстном синдроме выявляются ступенчатые некрозы в комбинации с перидуктулярной инфильтрацией портального тракта и деструкцией желчных протоков.


Синдром АИГ/ПБЦ развивается быстрее, чем обычный ПБЦ, при этом скорость развития коррелируется с выраженностью воспалительных и некротических изменений паренхимы. Зачастую в виде отдельного перекрестного синдрома также выделяется комбинация АИГ с аутоиммунным холангитом, протекающая аналогично синдрому АИГ/ПБЦ, но с учетом отсутствия сывороточных АМА.


Обнаружение сывороточных аутоантител отражает самый частый феномен аутоиммунизации в случае HCV-инфекции и выявляется у 40-60% пациентов. Спектр аутоантител достаточно широк и включает SMA (до 11%), ANA (до 28%), анти-LKM-1 (до 7%), антитиреоидные (до 12.5%), антифосфолипидные (до 25%), pANCA (5-12%), AMA, ревматоидный фактор, анти-ASGP-R и т.д. Титры этих антител чаще всего диагностических значений, показательных для какой-то аутоиммунной патологии, не достигают.


Почти у 90% пациентов титры SMA и ANA не превышают 1:85. Серопозитивность по ANA и SMA одновременно отмечается не более чем в 5% случаев. Помимо этого, аутоантитела нередко при HCV-инфекции становятся поликлональными, в то время как в случае аутоиммунных болезней они реагируют по определенным эпитопам.
Исследования антител к HCV должны проходить при помощи иммуноферментного анализа (ИФА) второго поколения (как минимум), лучше всего с дальнейшим подтверждением итогов рекомбинантным иммуноблоттингом.


В конце прошлого века, когда гепатит C только начинали изучать, в литературе появлялись сообщения о том, что до 40% пациентов с АИГ-1 и до 80% пациентов с АИГ-2 позитивны по анти-HCV. Далее, конечно, выяснилось, что использование ИФА первого поколения у многих пациентов давало ложноположительный результат, который был обусловлен неспецифической реакцией при выраженной гипергаммаглобулинемии.


Одновременно с этим, у 11% пациентов, которые в полной мере соответствуют критериям Международной группы по исследованию аутоиммунного гепатита и никак не отвечают на стандартную иммуно-супрессивную терапию, или у которых возникает рецидив после окончания приема кортикостероидов, обнаруживается положительный результат цепной полимеразной реакции на HCV РНК, что является основанием рассмотреть их как пациентов с вирусным гепатитом C с яркими аутоиммунными проявлениями.

 


Лечение аутоиммунного гепатита


Показаниями к лечению аутоиммунного гепатита необходимо считать:

  • Развитие патологического процесса;
  • Клинические симптомы;
  • АлАТ больше нормы;
  • АсАТ в 5 раз больше нормы;
  • У-глобулины в 2 раза больше нормы;
  • В ткани печени гистологически обнаруживаются мультилобулярные или мостовидные некрозы.


Относительными показаниями считаются:

  • Умеренно выраженная симптоматика заболевания или ее отсутствие;
  • У-глобулины менее двух норм;
  • АсАТ от 3-х до 9 норм;
  • Морфологический перипортальный гепатит.


Лечение не будет проводиться в том случае, если заболевание протекает без симптомов, при декомпенсированном циррозе с кровотечением из вен пищевода, при АсАТ менее трех норм, наличии различных гистологических признаков портального типа гепатита, выраженной цитопении, неактивного цирроза. В виде патогенетической терапии, как правило, применяются глюкокортикостероиды. Препараты этой группы уменьшают активность патологических процессов, что обуславливается иммунносупрессивным воздействием на К-клетки, увеличением активности Т-супрессоров, существенным уменьшением интенсивности аутоиммунных реакций, которые направлены против гепатоцитов.


Препаратами выбора являются метилпреднизолон и преднизолон. Суточная начальная дозировка преднизолона составляет порядка 60 мг (редко – 50 мг) в течение первой недели, в течение второй недели – 40 мг, в течение трех-четырех недель – 30 мг, профилактическая доза – 20 мг. Дневная доза препарата уменьшается медленно (под контролем развития заболевания, показателей активности), по 2.5 мг каждые одну-две недели, до профилактической, которую пациент должен принимать для достижения полной гистологической и клинико-лабораторной ремиссии.


Дальнейшее лечение поддерживающей дозой преднизолона осуществляется продолжительно: от полугода до двух лет, а у некоторых больных – всю жизнь. Как только будет достигнута поддерживающая доза, чтобы избежать угнетения надпочечников, рекомендуется провести альтернирующую терапию преднизолона, то есть препарат принимать через день по двойной дозе.


Перспективным видится применение современного кортикостероида будесонида, который обладает высокой аффинностью к кортикостероидным рецепторам и незначительными местными побочными эффектами. К приему глюкокортикостероидов относительными противопоказаниями являются: диабет, артериальная гипертензия, постменопауза, остеопороз, кушингодиный синдром.


Вместе с преднизолоном начинают терапию делагилом. Продолжительность курса делагилом составляет 2-6 месяца, у некоторых пациентов – 1.5-2 лет. Прием вышеописанных препаратов осуществляется по такой схеме: в течение первой недели преднизолон используется в дозировке 30 мг, второй недели – 20 мг, третьей и четвертой – 15 мг. 10 мг – поддерживающая доза.


Азатиоприн используется по 50 мг после первой недели постоянно. Противопоказания – злокачественные образования, цитопения, беременность, непереносимость азатиоприна. Если схема будет недостаточно эффективна, то лучше всего повысить дозу азатиоприна до 150 мг в день. Поддерживающая дозировка преднизолона – 5-10 мг, азатиорбина – 25-50 мг. К трансплантации печени показаниями являются неэффективность начального курса лечения в течение четырех лет, многочисленные рецидивы, побочные эффекты цитостатической и стероидной терапии.


Как правило, прогноз трансплантации благоприятный, пятилетняя выживаемость составляет более 90%. Риски рецидива выше у пациентов с АИГ-1, в особенности HLA DRS-позитивных, когда риск возрастает по мере увеличение сроков после трансплантации. На сегодняшний день есть экспериментальные схемы лечения АИГ, которые включают в себя такие препараты, как такролимус, циклоспорин, будесониац, микофенолата мофетил и т.п. Но их использование пока не выходит за рамки клинических испытаний.


У многих пациентов с истинным перекрестными синдромом АИГ/ПБЦ эффективными становятся кортикостероиды, что в случае неясности диагноза позволяет рекомендовать экспериментальное назначение преднизолона в дозировках, используемых для лечения АИГ, на срок от трех до шести месяцев.


Многие авторы указывают на достаточно высокую эффективность сочетания преднизолона с УДХК, что приводит к ремиссии у многих пациентов. После индукции ремиссии больные должны получать терапию преднизолоном и УДХК неопределенно продолжительный срок. Вопрос об отмене лекарственных препаратов, как и в случае с изолированным АИГ, можно поставить при полном устранении серологических, биохимических и гистологических признаков болезни.


Недостаточная эффективность преднизолона или довольно тяжелые эффекты при его назначении являются основанием для добавления к терапии азатиоприна. Информация об эффективности иммуносупрессоров в случае синдрома АИГ/ПСХ противоречивы. Одновременно с тем, что одни исследователи указывают резистентность к стандартной кортикостероидной терапии многих пациентов, другие приводит позитивные данные о положительном ответе на монотерапию преднизолоном или его сочетание с азатиоприном. Не так давно опубликованные статистические данные говорят о том, что в процессе лечения иммуносупрессорами погибают или подвергаются трансплантации около трети больных (8% при изолированном аутоиммунном гепатите).


Стоит принять во внимание, что пациенты с ПСХ относятся к категории лиц с высоким риском билиарного сепсиса и остеопороза, что значительно ограничивает возможность использования у них азатиоприна и кортикостероидов.


Урсосан (УДКХ) в дозировке не менее 15-20 мг/кг, судя по всему, может быть рассмотрен в виде препарата выбора при синдроме АИГ/ПСХ. Целесообразными видится проведение пробной терапии УДКХ в сочетании с преднизолоном, с обязательным учетом предварительных положительных результатов клинических исследований. В случае отсутствия значительного эффекта, препарат стоит отменить, чтобы избежать развития побочного действия и продолжать лечения высокими дозами УДКХ.


Лечение верифицированной HCV-инфекции с аутоиммунным компонентом представляется особенно трудной. Назначение ИФН-сс, который является сам по себе индуктором аутоиммунных процессов, может стать причиной ухудшения клинического течения болезни вплоть до формирования развивающейся печеночной недостаточности. Также известны случаи фульминантной печеночной недостаточности. На фоне использования ИФН у пациентов с ХГС с учетом наличия маркеров аутоиммунизации, важнейшим серологическим признаком становилось нарастание титра антител к ASGP-R.


Анти-ASGP-R для АИГ-1 не только характерны, но и, скорее всего, участвуют в патогенезе повреждения органа при данном заболевании. Одновременно с этим, при вирусном гепатите кортикостероиды будут способствовать усилению репликации вируса благодаря подавлению механизмов противовирусной естественной резистентности.


В клиниках могут предложить использование кортикостероидов при титрах SMA или ANA более 1:320. Если имеет место меньшая выраженность аутоиммунного компонента и обнаружения сывороточной HCV, больных рекомендовано назначение ИФН.
Другие авторы не придерживаются подобных строгих критериев и указывают на отличный эффект иммуносупрессоров (азатиоприна и преднизолона) при HCV-инфекции с выраженными аутоиммунными компонентами. Получается, что вероятные варианты метода лечения пациентов с HCV-инфекций с аутоиммунным компонентом предусматривают ориентированность на титры аутоантител, использование иммуносупрессивной терапии, полное подавление иммуносупрессорами аутоиммунных компонентов с дальнейшим использованием ИФН. Если было принято решение о начале терапии интерфероном, пациенты из групп риска обязательно подвергаются полному мониторингу в течение всего курса лечения.


Стоит отметить, что терапия ИФН даже у пациентов без начального аутоиммунного компонента может привести к формированию различных аутоиммунных синдромов, выраженность которых будет варьироваться от бессимптомного возникновения аутоантител до ясной клинической картины типичного аутоиммунного заболевания. По большому счету, один тип аутоантител появляется во время интерферонотерапии у 35-85% пациентов с хроническим гепатитом C.


Самым частым из аутоиммунных синдромов считается нарушение функций щитовидной железы в форме гипер или гипотиреоидизма, которое развивается у 2-20% больных.


Когда нужно прекратить лечение аутоиммунного гепатита?


Лечение классическими методами должно продолжаться до наступления ремиссии, возникновения побочных эффектов, явного клинического ухудшения состояния (срыв компенсаторных реакций) или подтверждения недостаточной эффективности. Ремиссия в этом случае – отсутствие клинических симптомов, устранение лабораторных показателей, которые будут указывать на активный воспалительный процесс, и значительное улучшение общей гистологической картины (выявление нормальной печеночной ткани, портального гепатита и цирроза).


Уменьшение уровня аспартатаминотрансферазы в крови до уровня, который в два раза превышает норму, также будет свидетельствовать о ремиссии (если имеются другие критерии). Перед окончанием лечения для подтверждения ремиссии выполняется биопсия печения, т.к. более чем у половины пациентов, которые удовлетворяют лабораторным и клиническим требованиям ремиссии, при гистологическом исследовании обнаруживаются активные процессы.


Как правило, гистологическое улучшение наступает спустя 3-6 месяцев после биохимического и клинического выздоровления, поэтому лечение продолжается в течение всего обозначенного выше периода, после чего проводится биопсия печени. Отсутствие должного эффекта от лечения будет характеризоваться развивающимся ухудшением клинических симптомов и/или лабораторных показателей, возникновением асцита или каких-либо признаков печеночной энцефалопатии (вне зависимости от готовности пациентов выполнять все назначения).


Это изменения, как и развитие всевозможных побочных эффектов, а также отсутствие видимого улучшения состояния пациента на протяжении длительного срока, будут показанием к применению альтернативных схем лечения. После 3-х лет постоянной терапии риски возникновения побочных эффектов превышают вероятность развития ремиссии. Лечение подобных пациентов является недостаточно эффективным, а снижение соотношения польза/риск оправдает отказ от привычной терапии в пользу альтернативной.


Прогноз болезни при аутоиммунном гепатите

Если аутоиммунный гепатит не лечить, то прогноз плохой: пятилетняя выживаемость – 50%, десятилетняя – 10%. При использовании современных методов лечения двадцатилетняя выживаемость составляет 80%.

 

 

Источник: http://gepatito.ru/bolezni/autoimmunnyj-gepatit.html

Аутоиммунный гепатит: симптомы и лечение

Аутоиммунный гепатит

АБВГДЕЖЗИКЛМНОПРСТУФХЦЧШЩЭЮЯ



Что такое Аутоиммунный гепатит -

Аутоиммунный гепатит (АИГ) - это хронический воспалительный неразрешившийся процесс в печени неизвестной природы, характеризующийся перипортальным или более обширным воспалением, наличием гипергаммаглобулинемии, тканевых аутоантител.

Что провоцирует / Причины Аутоиммунного гепатита:

Этиология данного заболевания неизвестна.

Распространенность. АИГ относится к редким заболеваниям: в Европе и Северной Америке заболеваемость составляет от 50 до 200 случаев на 1 млн населения. По данным европейской и североамериканской статик, больные аутоиммунным гепатитом составляют до 20 % всех боль-ных  хроническим гепатитом. В Японии АИГ диагностируется в 85 % всех  случаев хронического гепатита.

Патогенез (что происходит?) во время Аутоиммунного гепатита:

Болеют преимущественно женщины в молодом возрасте. Соотношение женщин и мужчин среди заболевших 8:1. Для аутоиммунного гепатита характерна тесная связь с рядом антигенов главного комплекса гистосовместимости (МНС; HLA у человека), участвующих в иммунорегуляторных процессах. В частности, ассоциированы аллели HLA DR3, Al, В8, DR4, DQ2, В14, C4AQ0. Имеются доказательства о значении дефекта транскрипционного фактора (AIRE-1) в развитии аутоиммунного гепатита (предполагается его роль в формировании и поддержании иммунологической толерантности). В связи с тем, что аутоиммунный гепатит развивается не у всех носителей указанных ваше аллелей, обсуждается роль дополнительных триггерных (пусковых) факторов, запускающих аутоиммунный процесс, среди которых вирусы гепатита А, В, С, герпеса (HHV-6 и HSV-1), Эпштейна-Барр, реактивные метаболиты лекарственных препаратов и др. Сущность патологического процесса сводится к дефициту иммунорегуляции. У больных, как правило, наблюдается снижение Т-супрессорной субпопуляции лимфоцитов, позже в крови и тканях появляются антиядерные антитела к гладким мышцам, к специфическому липопротеиду печени. Частое обнаружение LE-клеточного феномена с наличием выраженных системных (внепеченочных) поражений, свойственных системной красной волчанке, дало основание J. Mackay назвать это заболевание "люпоидным гепатитом".

Симптомы Аутоиммунного гепатита:

Особенности клинических проявлений:

Более чем у половины больных первые симптомы появляются в возрасте от 10 до 30 лет, второй пик приходится на постменопаузальный период. Примерно у 1/3 лиц заболевание начинается внезапно и клинически неотличимо от острого гепатита, который не разрешается даже спустя несколько месяцев от начала патологического процесса. У части больных заболевание возникает незаметно, появляется тяжесть в правом подреберье, недомогание, первыми симптомами могут быть внепеченочные системные появления. Для аутоиммунного гепатита характерно сочетание поражения печени и признаков иммунных расстройств. Наиболее часто появляется желтуха, гепатомегалия и спленомегалия. У 1/3 женщин наблюдается аменорея. Более чем у 1/4 больных встречаются кожные сыпи, язвенный колит, перикардит, миокардит, тиреоидит, специфические язвы. В 5-10 раз повышается активность аминотрансфераз, появляется диспротеинемия, гипергаммаглобулинемия, изменена осадочных проб. Очень часто бывают положительные серологические реакции, выявляющие LE-клетки, антинуклеарные антитела, тканевые антитела к гладкой мускулатуре, слизистой оболочке желудка, щито. видной железе, клеткам почечных канальцев.

Различают 3 типа аутоиммунного гепатита, каждый из которых имеет не только своеобразный серологический профиль, но и особенности естественного течения, а также ответа на иммуносупрессивную терапию и прогноз. В зависимости от определяемых аутоантител выделяют:

  • тип 1 (анти-SMA, анти-ANA позитивный);
  • тип 2 (анти-LKM-l позитивный);
  • тип 3 (анти-SLA позитивный).

Тип 1 характеризуется циркуляцией антинуклеарных (ANA) аутоантител у 70-80 % больных и/или антигладкомышечных аутоантител (SMA) у 50-70 % нередко в сочетании с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами р-типа (pANCA). Может развиваться в любом возрасте, однако типичны характерные возрастные пики (10-20 лет и постменопаузальный период). У 43 % пациентов при отсутствии патогенетического лечения цирроз формируется в течение 3 лет. У большинства больных этой группы отмечается хороший ответ на кортикостероидную терапию, при этом у 20 % сохраняется стойкая ремиссия после отмены иммуносупрессоров.

Тип 2 с антителами к микросомам печени и почек 1 типа (анти-LKM-l) определяется у 100 % больных, иногда в сочетании с анти-ЬКМ-3 и антителами к печеночно-цитозольному антигену (анти-LC-l). Наблюдается существенно реже (10-15 % больных АИГ) и преимущественно у детей Течение заболевания характеризуется более высокой биохимической и гистологической активностью. Цирроз за 3-летний период формируется в 2 раза чаще, чем при АИГ типа 1, что определяет худший прогноз Тип 2 более резистентен к медикаментозной иммуносупрессии, а отмена препаратов обычно ведет к рецидиву заболевания.

Тип 3 характеризуется наличием антител к растворимому печеночному антигену (анти-SLA) и печеночио-панкреатическому антигену (анти-LP).

Помимо традиционных типов аутоиммунных гепатитов, в клинической практике нередко встречаются нозологические формы, имеющие, наряду с классическими признаками, черты ПБЦ, ПСХ или хронического вирусного гепатита. Данные формы обозначают как overlap синдромы или перекрестные аутоиммунные синдромы.

Варианты атипичного аутоиммунного гепатита:

  • Перекрестные синдромы: АИГ/ПБЦ;
  • АИГ/ПСХ;
  • АИГ/АИХ.

Неклассифицируемые заболевания:

  • АИХ (АМА-негативный ПБЦ);
  • Криптогенный гепатит. Изменение диагноза;
  • ПБЦ - на АИГ;
  • АИГ - на ПСХ.

Происхождениеперекрестных синдромов, как и других аутоиммунных заболеваний, остается неизвестной. Предполагается, что у лиц с генетической предрасположенностью под воздействием триггерных (разрешающих) факторов нарушается иммунологическая толерантность к аутоантигенам. Применительно к перекрестным синдромам могут рассматриваться две патогенетические гипотезы. Согласно первой, один или несколько триггеров индуцируют самостоятельные аутоиммунные заболевания, которые затем вследствие общности некоторых патогенетических звеньев приобретают черты перекрестного синдрома Другая гипотеза предполагает развитие перекрестного синдрома a priori под влиянием разрешающего фактора на соответствующем генетическом фоне Наряду с достаточно четко очерченными синдромами АИГ/ПБЦ и АИГ/ПСХ, некоторые авторы относят к этой группе такие состояния, как ауто-иммуный холангит и криптогенный гепатит. До сих пор не решен вопрос о правомочности расценивания хронического гепатита С с выраженным аутоиммунным компонентом как атипичное проявление АИГ. Существует описание случаев, когда через несколько лет классического течения ПБЦ без явных провоцирующих факторов наблюдались подъем трансаминаз, исчезновение антимитохондриальных антител (АМА) и появление ANA в высоком титре. Известны также описания трансформации АИГ на ПСХ в педиатрической практике.

В настоящее время известна и описана ассоциация хронического гепатита С с различными внепеченочными проявлениями. Наиболее вероятным для ольщинства заболеваний и синдромов, наблюдаемых при HCV-инфекции, представляется иммунный патогенез, хотя конкретные механизмы во многом еще не выяснены. Доказанные и предполагаемые иммунные механизмы включают:

  • моноклональную или поликлональную пролиферацию лимфоцитов;
  • образование аутоантител;
  • отложение иммунных комплексов;
  • секрецию цитокинов.

Частота иммуноопосредованных заболеваний и синдромов у больных хроническим гепатитом С достигает 23 %. Наиболее характерны аутоиммунные проявления для больных с гаплотипом HLA DR4, который ассоциирован с внепеченочными проявлениями также при АИГ. Этот факт подтверждает точку зрения о триггерной роли вируса в инициации аутоиммунных процессов у генетически предрасположенного индивидуума. Связи между частотой аутоиммунных проявлений и генотипом вируса не установлено.

Диагностика Аутоиммунного гепатита:

Особенности диагностики:

В диагностике аутоиммунного гепатита имеет значение определение таких маркеров, как антинуклеарные антитела (ANA), антитела к микросомам печени и почек (анти-LKM), антитела к гладкомышечным клеткам (SMA), растворимым печеночным (SLA) и печеночно-панкреатическим (LP) антигенам, асиало-гликопротеин к рецепторам (печеночному лектину) и антигенам плазматической мембраны гепатоцитов (LM).

Международная группа по изучению аутоиммунного гепатита (1993) опубликовала диагностические критерии этого заболевания, выделив диагнозы определенного и вероятного аутоиммунного гепатита.

Для постановки определенного диагноза необходимо отсутствие в анамнезе гемотрансфузий, приема гепатотоксических лекарств, злоупотребления алкоголем; отсутствие сывороточных маркеров активной вирусной инфекции; уровни у-глобулинов и IgG, более чем в 1,5 раза превышающие нормальные; титры ANA, SMA и LKM-1 1:88 для взрослых и выше 1: 20 для детей; значительное повышение активности АсАТ, АлАТ и менее выраженное повышение щелочной фосфатазы.

Как известно, у 95 % больных ПБЦ определение AM А представляет собой главный серологический диагностический маркер заболевания. У оставшейся части больных с характерными клинико-биохимическими и гистологическими признаками ПБЦ АМА не выявляются. При этом, по данным ряда авторов, нередко обнаруживаются ANA (до 71 %), SMA (до 37 %) и другие аутоантитела. До настоящего времени не сформировалось единого мнения, которое позволило бы отнести эту патологию к той или иной нозологической форме. Наиболее часто данный синдром обозначают как аутоиммунный холангит, течение которого лишено специфических черт, что дает основания для предположения о возможной секреции АМА в допороговой концентрации.

Истинный перекрестный синдром или АИГ/ПБЦ характеризуется смешанной картиной обоих заболеваний и наблюдается у 9 % от общего числа больных ПБЦ. У больного с доказанным ПБЦ диагноз перекрестного синдрома устанавливают при наличии не менее двух из четырех следующих критериев:

  • АлАТ не менее 5 норм,
  • IgG не менее 2 норм.
  • SMA в диагностическом титре (> 1: 40).
  • Перипортальные ступенчатые некрозы в биоптате,

Имеется четкая ассоциация синдрома АИГ/ПБЦ с HLA В8, DR3 и DR4. В сыворотке определяются разнообразные аутоантитела с наиболее типичной комбинацией в виде АМА, ANA и SMA. Частота выявления АМА у больных АИГ, по данным некоторых авторов, составляет 25 %, однако их титр обычно не достигает диагностического значения. Кроме того, АМА при АИГ, как правило, не обладают специфичностью для ПБЦ, хотя в 8 % случаев наблюдается выработка типичных антител к антигену внутренней мембраны митохондрий М2. Следует отметить возможность ложнопозитивного результата анализа на АМА при применении метода непрямой иммуиофлюоресценции ввиду сходной флюоресцентной картины с анти-LKM-l.

В то время как комбинация АИГ и ПБЦ встречается в основном У взрослых пациентов, перекрестный синдром (АИГ/ПСХ) наблюдается преимущественно в педиатрической практике, хотя описаны случаи заболевания и у взрослых. Начало АИГ/ПСХ обычно проявляется клинико-биохимическими признаками АИГ с последующим присоединением симптомов ПСХ. Спектр сывороточных аутоантител практически аналогичен АИГ-1. В развернутой стадии наряду с серологическими и гистологическими признаками АИГ выявляют биохимический синдром холестаза и фиброзные изменения желчных протоков в биоптате печени. Для данного состояния характерна ассоциация с воспалительными заболеваниями кишечника, обнаруживаемая, однако, относительно редко к моменту установления диагноза. Как и в случае изолированного ПСХ, важнейшим методом диагностики служит хонгиография (эндоскопическая ретроградная, чрескожная чреспечечная или магнитно-резонансная), позволяющая обнаружить мультифокальные кольцевидные стриктуры внутри- и внепеченочных желчных протоков. В то же время нормальная холангиографическая картина должна в случае изолированного поражения мелких протоков. В этой ситуации решающее диагностическое значение принадлежит биопсии печени. Изменения мелких внутрипеченочных протоков на ранней стадии представлены пролиферацией и отеком в одних портальных трактах и исчезновением их в других, часто в сочетании с фиброзирующщ, перихолангитом. Наряду с этим выявляется картина перипортального гепатита со ступенчатыми или мостовидными некрозами и массивной лимфомакрофагальной инфильтрацией портальной и перипортальной областей.

К диагностическим критериям перекрестного синдрома АИГ/ПСХ относят следующие:

  • ассоциация с язвенным колитом реже, чем при ПСХ;
  • ассоциация с болезнью Крона очень редка;
  • повышение ЩФ, АлАТ, АсАТ;
  • ЩФ у 50 % в пределах нормы;
  • высокая концентрация IgG;
  • выявление ANA, SMA, pANCA в сыворотке;
  • холангиографическая картина ПСХ;
  • гистологическая картина ПСХ, АИГ (реже) или комбинация признаков.

При аутоиммунном гепатите при гистологическом исследовании в ткани печени обычно выявляется картина хронического гепатита с выраженной активностью. Типичны мостовидные некрозы паренхимы, большое количество плазматических клеток в воспалительном инфильтрате в портальных трактах и участках некроза гепатоцитов. Лимфоциты инфильтрата нередко образуют лимфоидные фолликулы в портальных трактах, а перипортальные гепатоциты создают так называемые гландулярные (железистоподобные) структуры. Массивная лимфоидная инфильтрация отмечается и в центрах долек с обширными некрозами гепатоцитов. Нередко встречается воспаление мелких желчных протоков и холангиол портальных трактов при сохранности междольковых и септальных протоков. Изменения гепатоцитов проявляются гидропической или жировой дистрофией.

При истинном перекрестном синдроме гистологически выявляют ступенчатые некрозы в сочетании с перидуктулярной инфильтрацией портальных трактов и деструкцией желчных протоков. СинДРоА АИГ/ПБЦ прогрессирует быстрее, чем типичный ПБЦ, при этом скорость прогрессировать коррелирует с выраженностью воспалительно некротических изменений паренхимы печени.

Иногда в качестве отдельного перекрестного синдрома выделяют также сочетание АИГ с аутоиммунным холангитом, протекавшее аналогично синдрому АИГ/ПБЦ, но в отсутствие сывороточных АМА.

Выявление сывороточных аутоантител отражает наиболее частый феномен аутоиммунизации при HCV-инфекции и наблюдается у 40-65 % больных. Спектр аутоантител достаточно широк и включает ANA (до 28 %), SMA (до 11 %), анти-LKM-l (до 7%), антифосфолипидные (до 25 %), антитиреоидные (до 12,5 %), pANCA (5-12 %), ревматоидный фактор, АМА, антитела к асиалогликопротеиновому рецептору (анти-ASGP-R) и др. Чаще всего титры этих антител не достигают диагностических значений, показательных для той или иной аутоиммунной патологии. У 89 % больных титры ANA и SMA не превышают 1 : 80. Серопозитивность одновременно по ANA и SMA отмечается не более чем в 4 % случаев. Кроме того, нередко аутоантитела при HCV-инфекции оказываются поликлональными, в то время как при аутоиммунных заболеваниях они реагируют со строго определенными эпитопами.

Исследование антител к HCV должно осуществляться с помощью иммуноферментного анализа (ИФА), как минимум, второго поколения, желательно с последующим подтверждением результатов рекомбинантным иммуноблоттингом. В начале 90-х гг., на заре изучения гепатита С, в литературе появились сообщения о том, что до 40 % больных АИГ-1 и до 80 % больных АИГ-2 позитивны по анти-HCV. Впоследствии, однако, выяснилось, что применение ИФА первого поколения у большинства больных дало ложноположительный результат, обусловленный неспецифической реакцией на фоне выраженной гипер-гаммаглобулинемии.

Вместе с тем у 11 % больных, которые соответствуют критериям Международной группы по изучению АИГ и не отвечают на иммуно-супрессивную терапию или у которых развивается рецидив после отмены кортикостероидов, наблюдается положительный результат полимеразной цепной реакции на HCV РНК, что дает основание рассматривать их как больных вирусным гепатитом С с аутоиммунными проявлениями.

Лечение Аутоиммунного гепатита:

Особенности лечения аутоиммунного гепатита:

Абсолютными ползаниями к лечению аутоиммунного гепатита являются:

  • клинические симптомы;
  • прогрессирование патологического процесса;
  • АлАТ > норм;
  • АсАТ > 5 норм;
  • у-глобулины > 2 норм;
  • гистологически в ткани печени обнаруживаются мостовидные или мультилобулярные некрозы.

Относительными показаниями служат:

  • отсутствие и умеренно выраженная симптоматика заболевания;
  • АсАТ от 3 до 9 норм;
  • у-глобулины < 2 норм;
  • морфологически-перипортальный гепатит.

Лечение не проводится в случае бессимптомного течения заболевания декомпенсированного цирроза с кровотечением из вен пищевода в анамнезе, при АсАТ < 3 норм, выраженной цитопении, наличии гистологических признаков портального гепатита, неактивного цирроза

В качестве патогенетической терапии чаще используют глюкокортикостероиды. Препараты данной группы снижают активность патологического процесса в печени, что обусловлено иммуносупрессивным влиянием на К-клетки, повышением активности Т-супрессоров, значительным снижением интенсивности аутоиммунных реакций, направленных против гепатоцитов.

Препаратами выбора служат преднизолон или метилпреднизолон. Начальная суточная доза преднизолона составляет 60 мг (реже 50 мг) в течение 1-й недели, 40 мг - в течение 2-й недели, на протяжении 3-й и 4-й недель - 30 мг, поддерживающая доза - 20 мг. Суточную дозу препарата уменьшают медленно (под контролем клинического течения заболевания, показателей активности процесса), на 2,5 мг каждые 1-2 нед, до поддерживающей, которую больной принимает до достижения полной клинико-лабораторной и гистологической ремиссии. Лечение поддерживающими дозами преднизолона проводится длительно: от 6 мес до 2 лет, а у ряда больных - в течение всей жизни.

При достижении поддерживающей дозы во избежание угнетения надпочечников целесообразно проводить альтернирующую терапию преднизолоном, т. е. принимать препарат в двойной дозе через день. Перспективным представляется использование кортикостероида нового поколения будесонида, обладающего высокой аффинностью к корти-костероидным рецепторам и минимальными местными побочными эффектами.

Относительными противопоказаниями к приему глюкокортикосте-роидов являются диабет, артериальная гипертензия, остеопороз, постменопауза, кушингоидный синдром.

Терапию делагилом начинают вместе с преднизолоном.

Длительность курса лечения делагилом - от 1,5 до 6 мес, у отдельных вольных - до 1,5-2 лет. Прием указанных препаратов провидится по следующей схеме: преднизолон в течение 1-й недели используется в дозе 30 мг, 2-й недели - 20 мг, 3-й и 4-й недель - 15 мг. Поддерживающая доза составляет 10 мг. Азатиоприн применяется по 5№ мг постоянно после первой недели. Противопоказаниями являются злокачественные новообразования, беременность, цитопения, непереносимость азатиоприна. При недостаточной эффективности схемы целесообразно повышение дозы азатиоприна до 150 мг в сутки. Поддерживающая доза предиизолона составляет 5-10 мг, азатиоирбина - 25-50 мг.

Показаниями к трансплантации печени служат неэффективность первичного курса лечения в течение 4 лет, множественные рецидивы, побочные эффекты стероидной и цитостатической терапии МПрогноз трансплантации, как правило, благоприятный, 5-летняя выживаемость превышает 90 %. Риск рецидива выше у больных АИГ типа 1, особенно HLA DRS-позитивных, возрастающих по мере увеличения срока после трансплантации. В настоящее время имеются экспериментальные схемы лечения АИГ, включающие такие препараты, как циклоспорин, такролимус, микофенолата мофетил, будесониац и др. Однако их применение не вышло за рамки клинических испытаний.

У многих больных с истинным перекрестным синдромом АИГ/ПКп эффективны кортикостероиды, что при неясности диагноза позволяе рекомендовать пробное назначение преднизолона в дозах, применяв мых для лечения АИГ, на срок 3-6 мес. Большинство авторов указы вают на высокую эффективность комбинации преднизолона с УДХК которая приводит к полной ремиссии у большинства пациентов после индукции ремиссии пациенты должны получать поддерживающую терапию преднизолоном (10-15 мг) и УДХК (10-15 мг/ki в сутки) неопределенно длительное время. Вопрос об отмене препаратов, как и в случае изолированного АИГ, можно ставить при полном исчезновении биохимических, серологических и гистологических признаков заболевания.

Недостаточная эффективность преднизолона или тяжелые побочные эффекты при его назначении служат основанием для подключения к терапии азатиоприна.

Сведения об эффективности иммуносупрессоров при синдроме АИГ/ПСХ противоречивы. В то время как одни исследователи указывают на резистентность к кортикостероидной терапии большинства больных, другие приводят противоположные данные о хорошем ответе на монотерапию преднизолоном или его комбинацию с азатиоприном. Недавно опубликованные статистические данные свидетельствуют о том, что на фоне лечения иммуносупрессорами умирают или подвергаются трансплантации печени более 30 % пациентов (при изолированном АИГ только 8 %). Следует принимать во внимание, что больные ПСХ относятся к категории лиц с повышенным риском остеопороза и билиарного сепсиса, что существенно ограничивает возможности применения у них кортикостероидов и азатиоприна.

УДХК (урсосан) в дозе не менее 15-20 мг/кг, по-видимому, может рассматриваться в качестве препарата выбора при синдроме АИГ/ПСХ. Представляется целесообразным проведение пробной терапии УДХК в комбинации с преднизолоном, учитывая предварительные положительные результаты клинических исследований. При отсутствии значимого эффекта преднизолон следует отменить во избежание развития побочного действия pi продолжить лечение повышенными дозами УДХК.

Лечение верифицированной HCV-инфекции с выраженным аутоиммунным компонентом представляет особые трудности.

Назначение ИФН-сс, который сам по себе является индуктором аутоиммунных процессов, может привести к ухудшению клинического течения заболевания вплоть до развития прогрессирующей печеночной недостаточно описаны случаи фульминантной печеночной недостаточности.

На фоне применения ИФН-а у больных ХГС с наличием маркеров утоиммунизации, при этом важным серологическим признаком было нарастание титра антител к ASGP-R. Анти-ASGP-R не только характерны для АИГ-1, но и, вероятно, играют роль в патогенезе повреждения печени при этом заболевании. В то же время кортикостероиды при вирусном гепатите способствуют усилению репликации вируса за счет подавления механизмов естественной противовирусной резистентности.

Клиника Мейо предлагает применение кортикостероидов при титрах ANA или SMA более 1 : 320, в случае же меньшей выраженности аутоиммунного компонента и выявления сывороточной HCV РНК рекомендуется назначение ИФН-а. Другие авторы предпочитают не придерживаться столь строгих критериев, указывая на хороший эффект иммуносупрессоров (преднизолона и азатиоприна) при HCV-инфекции с выраженным аутоиммунным компонентом.

Таким образом, возможные варианты тактики лечения больных HCV-инфекцией с аутоиммунным компонентом предусматривают ориентацию на титры аутоантител, проведение иммуносупрессивной терапии, подавление иммуносупрессорами аутоиммунного компонента с последующим применением ИФН-а.

В случае принятия решения о начале интерферонотерапии больные из групп риска подлежат тщательному мониторингу на протяжении всего курса лечения. Следует отметить, что терапия ИФН-а даже У больных без исходного аутоиммунного компонента может приводить к появлению разнообразных аутоиммунных синдромов. Их выраженность варьирует от бессимптомного образования аутоантител до развернутой клинической картины классического аутоиммунного заболевания. По крайней мере один вид аутоантител появляется на фоне интерферонотерапии у 33-87 % больных хроническим гепатитом С. аиболее частым из аутоиммунных синдромов является нарушение Функции щитовидной железы в форме гипо- или гипертиреоидизма, Развивающееся у 2,5-20 % пациентов.

Прогноз

Нелеченый аутоиммунный гепатит имеет плохой прогноз: 5-летняя выживаемость составляет 50 %, 10-летняя - 10 %. При налисовременных методов лечения 20-летняя выживаемость превышает 80 %.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Аутоиммунный гепатит:

  • Эндокринолог
  • Гастроэнтеролог

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Аутоиммунного гепатита, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой. Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина. Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Eurolab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.


Другие заболевания из группы Болезни желудочно-кишечного тракта:



Если Вас интересуют еще какие-нибудь виды болезней и группы заболеваний человека или у Вас есть какие-либо другие вопросы и предложения – напишите нам, мы обязательно постараемся Вам помочь.

Источник: http://www.eurolab.ua/diseases/2101

Аутоиммунный гепатит: причины, симптомы, лечение

Аутоиммунный гепатит: причины, симптомы, лечение

Аутоиммунный гепатит – тяжелое хроническое воспалительное заболевание печени, которое относят к редким недугам. Болеют им преимущественно молодые женщины. В основе патологии – агрессия иммунной системы против своих «родных» клеток (в данном случае клеток печени – гепатоцитов). Причины развития аутоиммунного гепатита до конца не изучены, однако медики считают, что этот патологический процесс возникает у лиц, имеющих генетическую склонность, под действием различных внешних провоцирующих факторов – стрессов, вирусных инфекций, лекарственных средств, алкоголя, вредных веществ и неблагоприятных условий среды обитания.


Оглавление: Чем опасен аутоиммунный гепатитСимптомы аутоиммунного гепатитаДиагностика аутоиммунного гепатитаЛечение аутоиммунного гепатитаПрофилактика аутоиммунного гепатита

Чем опасен аутоиммунный гепатит

Для рассматриваемого заболевания характерно стремительное разрушение гепатоцитов, поэтому цирроз у таких больных развивается очень быстро, особенно если не проводится специальное лечение. То есть уже через год-два после постановки диагноза «Аутоиммунный гепатит» у нелеченных пациентов могут появиться первые признаки печеночной недостаточности.

В случае запущенности патологического процесса в печеночной ткани никакие лекарства помочь больным уже не могут. Единственный выход для таких людей – это пересадка печени. А, как известно, такого вида операции доступны и осуществляются далеко не всем пациентам врачей-гепатологов, поэтому многие из больных рано или поздно погибают.

Еще одной особенностью аутоиммунного воспаления печени является скрытое  или нехарактерное для гепатита течение на ранних стадиях заболевания. Больной может не догадываться о своем недуге (списывая беспокоящие симптомы на усталость, простуду и т.д.) пока не станет действительно плохо. А плохо обычно становится лишь того, когда развивается цирроз. С точки зрения перспектив лечения и прогноза – это крайне неблагоприятно.

Симптомы аутоиммунного гепатита

Аутоиммунный гепатит практически всегда имеет хроническое течение, однако возможна манифестация недуга, характерная для острого гепатита с желтухой, горячкой, сильной интоксикацией и прочими показательными симптомами. В таких ситуациях понять, что у больного проблемы с печенью, врачам не составляет труда. Намного тяжелее выявить аутоиммунный гепатит, когда явных признаков патологии нет. У таких пациентов заподозрить рассматриваемое заболевание можно по следующим симптомам:

  • Повышенной утомляемости и постоянной слабости.
  • Частым носовым кровотечениям.
  • Беспричинному лихорадочному состоянию.
  • Ухудшению состояния кожи.
  • Легкой желтушности белков глаз.
  • Расстройствам пищеварения и дискомфорту в правом подреберье.

Поскольку аутоиммунный гепатит – это проявление нарушений в функционировании иммунной системы, у больных помимо «печеночных» симптомов, как правило, присутствуют признаки аутоиммунной агрессии и против других органов и систем – суставов, почек, эндокринных желез, легких. Такие больные могут жаловаться на:

Однако это лишь малая часть того, что может беспокоить больных аутоиммунным гепатитом. Рассматриваемому заболеванию могут сопутствовать не менее тяжелый аутоиммунный тиреоидит, системная красная волчанка, полиартрит, системный васкулит и прочие подобные патологии.

Если аутоиммунный гепатит прогрессируют, у больных появляются явные признаки цирроза печени:

  • Стойкая желтушность кожи и глаз.
  • Сосудистые «звезды» на теле в области декольте и лица.
  • Скопление жидкости в брюшной полости, которое сопровождается увеличением окружности живота.
  • Заметное визуально похудение (вес может не уменьшаться за счет задержки воды в брюшной полости).
  • Непроходящий метеоризм, расстройства стула, постоянная тошнота, отсутствие аппетита.
  • Усиливающаяся с каждым днем слабость.

Диагностика аутоиммунного гепатита

Важно

При появлении перечисленных выше симптомов необходимо обязательно проконсультироваться с доктором – терапевтом, гастроэнтерологом или гепатологом.

В перечень рекомендуемых пациентам с признаками аутоиммунного гепатита обследований входят тесты на вирусные гепатиты, биохимическое исследование крови, анализы на иммуноглобулины и специфические аутоантитела, УЗИ органов брюшной области, ну и, конечно же, биопсия печеночной ткани. Последнее исследование является наиболее показательным. Благодаря ему врач может точно определить, чем именно вызвано воспаление печеночной ткани – аутоагрессией организма, вирусами или алкоголем. Кроме того, биопсия и гистология – это возможность с высокой достоверностью оценить глубину патологии, то есть то, насколько далеко зашел гепатит, есть ли изменения, характерные для цирроза, и т.д.

Лечение аутоиммунного гепатита

Комплексное медикаментозное лечение является обязательным при любом варианте течения аутоиммунного гепатита. Больных рассматриваемой патологией госпитализируют. Это необходимо для осуществления полного спектра диагностических мероприятий и проведения терапии, направленной на подавление активности аутоиммунного процесса в организме.

В стадии обострения больным показаны:

  • Постельный режим (если состояние больного позволяет, просто уменьшаются физические нагрузки).
  • Специальная диета.
  • Медикаментозная терапия, которая обычно включает гормональные препараты (глюкокортикоиды) и средства, способствующие обновлению гепатоцитов.

После наступления ремиссии больные могут возвращаться к обычной жизни, то есть могут работать и учиться, однако им необходимо продолжать принимать назначенные лекарства, а также соблюдать диету и ограничивать физические нагрузки. Признаками наступления ремиссии у больных аутоиммунными гепатитами является нормализация показателей биохимии крови (АЛТ, АСТ, белков, билирубина) и снижение концентрации иммуноглобулинов фракции G.

Важно

Длительность медикаментозного лечения определяется индивидуально. Для прекращения гормонотерапии должны быть обязательно соблюдены два условия: отсутствие признаков активации гепатита на протяжении минимум 5 лет и удовлетворительные результаты биопсии печени.

Но даже если больной прекращает прием гормонов, врачи оставляют его под контролем, поскольку любой стресс, вирусная инфекция может запустить новую цепочку аутоиммунных реакций. Таким пациентам следует регулярно (с назначенной лечащим доктором частотой) сдавать кровь для биохимического и иммунологического исследований.

Профилактика аутоиммунного гепатита

Поскольку аутоиммунный процесс может развиться в любой момент, методов, позволяющих полностью предупредить возникновение аутоиммунного гепатита, нет. Поэтому, все, что остается врачам, – это контролировать состояние печени у лиц, уже страдающих аутоиммунные заболевания, или же имеющих наследственную склонность патологиям такого рода. Ну а от их пациентов требуется следующее: аккуратное обращение с лекарственными средствами (можно принимать только то, что назначает доктор), соблюдение личной гигиены и культуры интимных отношений (для предупреждения инфицирования вирусными гепатитами), минимизация времени пребывания под прями солнечными лучами, полноценный отдых, правильное питание, воздержание от алкоголя и сигарет.

Зубкова Ольга Сергеевна, медицинский обозреватель, врач-эпидемиолог

546 просмотров всего, 4 просмотров сегодня

(95 голос., средний: 4,53 из 5)
Загрузка...

Источник: http://OkeyDoc.ru/autoimmunnyj-gepatit-prichiny-simptomy-lechenie/
Похожие посты: