Категории

Блокада мануальная терапия

Блокада плеча снимает боль на 70%

Глава 10 Как нужно и как нельзя лечить мышечные блокады дисков

В настоящее время лечение больных с дегенеративно-дистрофическими по­ражениями позвоночника и суставов, мягких тканей и связочного аппарата трудно представить без локального вве­дения лекарственных препаратов.

Ло­кальное введение лекарственных пре­паратов, которое часто позволяет до­биться незамедлительных положитель­ных результатов, прочно вошло в кли­ническую практику мануальной тера­пии.

Из лекарственных препаратов для проведения антиноцицептивной тера­пии наиболее широкое распростране­ние получил новокаин, который явля­ется сложным эфиром пара-амино- бензойной кислоты, точнее, хлористо­водородным диэтиламиноэтаноловым эфиром пара-аминобензойной кислоты. Белый кристаллический порошок горь­кого вкуса, без запаха, хорошо раство­ряется в воде и спирте. В крови, био­логических средах, в присутствии све­жей сыворотки крови новокаин гидро­лизуется на пара-аминобеизойную ки­слоту и диэтиламиноэтанол с выра­женным местным обезболивающим действием. Малая токсичность ново­каина связана с нестойкостью его мо­лекулы.

Новокаин избирательно поглощается нервной тканью, особенно чувстви­тельны к нему клетки и волокна сим­патической нервной системы; перерыв новокаином проходящих по этим во­локнам сосудодвигательных импульсов проявляется сосудорасширяющим дей­ствием. Под влиянием новокаина по­следовательно выключаются различные виды чувствительности. В первую оче­редь теряется ощущение холода, затем последовательно тепла, боли и давле­ния. Для обезболивания мы вводим в тонически напряженные мышцы обыч­но 3,0—5,0 мл. 2% раствора новокаина.

При плохой переносимости новокаи­на может отмечаться бледность лица и слизистых оболочек, головокружения, общая слабость, холодный пот, тошно­та, рвота, учащенный и слабый пульс, учащенное дыхание, падение артери­ального давления, коллапс. Реакция центральной нервной системы проявля­ется в конвульсиях, судорогах, двига­тельном возбуждении, чувстве страха.

галлюцинациях. При признаках инток­сикации необходимо ввести эфедрин, хлорид кальция, кофеин, барбитураты; внутривенно — изотонический раствор хлорида натрия.

Для локальной инъекционной тера­пии применяли преднизолон гемисук- цинат по 0,025 г, гидрокортизон геми- сукцинат по 0,025 г, кеналог-40 и ди- проспан.

Дипроспан — пролонгированная ле­карственная форма бетаметазона — фторированного производного метил- преднизолона. Выпускается в ампулах по 1 мл, где содержится 2 мг бетамета­зона динатрия фосфата и 5 мг бетаме­тазона дипропионата. Первая состав­ляющая (хорошо растворимый, быстро всасывающийся эфир) обеспечивает быстрое наступление эффекта, а вторая (слабо растворимая, медленно абсорби­рующаяся депофракция) — пролонги­рованное действие. Благодаря такой комбинации действие дипроспана начи­нается уже через 2—4 часа после внут­рисуставной инъекции и сохраняется до 3 недель. Еще одно важное достоин­ство препарата в том, что кристаллы суспензии микронизированы, вследст­вие чего внесуставные инъекции прак­тически безболезненны и не сопровож­даются осложнениями. Это позволяет применять дипроспан без анестетика.

Кеналог-40 представляет собой вод­ную кристаллическую суспензию син­тетического фторированного глюкокор­тикостероида — триамцинолона ацето- нида. Выпускается в ампулах по 1 и 5 мл в концентрации 40 мг/мл. Проти­вовоспалительное действие проявляет­ся через 1-3 дня после внутрисустав­ной инъекции и продолжается в сред­нем до 1 мес.

Глюкокортикостероиды растворяются в воде для инъекций или в 0,5% рас­творе новокаина. Для лучшего разведе­ния раствор должен быть теплым (выше комнатной температуры). Введе­ние лекарственного препарата проводят струйно и медленно. Дозировку глюко­кортикостероидов рассчитывают так, чтобы за 1 инъекцию получалось не более 1,0 мл препарата. Повторные инъекции проводят не ранее чем через

7- 14 дней. На курс применяют 3-5 инъекций, промежутки между курсами не менее 6 месяцев. Если после курса эффект не достигается, то препарат отменяют.

Обработку кожи проводят 5% спир­товым раствором йода, затем 70% спиртом однократно, непосредственно перед инъекцией точку введения про­тирают повторно. По окончании мани­пуляции место инъекции прижимают тампоном, смоченным спиртом, кото­рый фиксируют тугой повязкой на два часа. При проведении инъекций в сус­тавы стопы предупреждали больного, чтобы он накануне тщательно вымыл ногу и надел чистый носок. В отличие от других областей место введения на стопе обрабатывают спиртовым раство­ром йода и спиртом дважды. В качестве антисептика для обработки кожи еще использовали 0,5% водно-спиртовой раствор хлоргексидина биглюконата.

Основным требованием при проведе­нии локальной инъекционной терапии является строжайшее соблюдение асеп­тики. Необходимо использовать только одноразовые шприцы и иглы. Приме­нять ампулированные лекарственные средства в дозировке, необходимой для однократного введения, не открывать стерильные упаковки игл и шприцев до момента использования. Руки врача должны быть тщательно вымытыми (как для хирургических манипуляций) и сухими. Лучше проводить манипуля­ции в стерильных перчатках. Ни в коем случае не следует прикасаться к игле пальцем.

После введения в сустав препарат частично распространяется по лимфа­тическим путям вдоль до регионарных лимфатических узлов. Эта утечка пре­парата из полости сустава значительно замедляется при создании суставу по­коя в течение 2-3 часов и, наоборот, усиливается при активных движениях в суставе, физических нагрузках. Поэто­му необходимо максимально ограни­чить движения в суставе после инъек­ции. Некоторые клиницисты придержи­ваются мнения, что после введения в мелкие суставы пальцев на них необхо­димо накладывать лонгету на 24 часа. Опыт показывает, что это делать не­обязательно. Достаточно исключить на указанное время повторяющиеся или энергичные движения в суставе.

При блокаде нижней косой мышцы головы йодом проводят линию, соеди­няющую остистый отросток С„ с вер­шиной сосцевидного отростка. На рас­стоянии 2,5 см по этой линии от ости­стого отростка делается прокол кожи иглой, которая дальше направляется под углом 15° к средней линии и 20° к горизонтальной плоскости до упора в основание остистого отростка. Кончик иглы оттягивается на 1—2 мм назад и вводится лекарственное вещество. Объем вводимого лекарства 2,0 мл.

При блокаде болезненной точки по­звоночной артерии йодом проводится линия, соединяющая остистый отросток Си и вершину сосцевидного отростка. На границе наружной и средней трети этой линии находится точка позвоноч­ной артерии. Иглой, направленной пер­пендикулярно к поверхности кожи по­следовательно проводят прокол кожи, жировой клетчатки, ременной и ниж­ней косой мышцы головы, до жировой клетчатки, окружающей позвоночную артерию, куда и вводится лекарствен­ное вещество. Объем вводимого веще­ства 2,0 мл.

Паравертебральная блокада в шей­ном отделе позвоночника проводится следующим образом. По верхнему краю остистого отростка, отступив кнаружи на 2,5-3 см, иглой делают прокол ко­жи, подкожной клетчатки и мышц до упора в суставные отростки. Лекарст­венное вещество вводится в мышцы и периартикулярные ткани. Объем вво­димого раствора 2,0-5,0 мл.

Верхний шейный симпатический узел лежит на передней поверхности поперечных отростков III—IV шейных позвонков. Кпереди располагается сон­ная артерия, окруженная периваску- лярным сплетением, и внутренняя яремная вена. В желобе между задней поверхностью внутренней яремной ве­ны и находящимися медиальнее внача­ле внутренней сонной, а затем общей сонной артерий располагается блуж­дающий нерв. Все они заключены в общее соединительнотканное влагали­ще, образуя сосудисто-нервный пучок шеи. Кпереди и кнутри — пищевод и трахея, кнаружи — длинная мышца го­ловы и лестничные мышцы. Кпереди от лестничных — грудиноключичносос­цевидная мышца. Блокаду осуществля­ют в положении больного лежа на спи­не. Под грудной отдел подкладывают небольшой валик так, чтобы шея была немного разогнута. Голову поворачива­ют в противоположную сторону. Указа­тельный палец одной руки врача рас­полагается у наружного края грудино­ключичнососцевидной мышцы, смещая ее вглубь и кнутри шеи. Иглу вводят на середине мышцы под углом 70° к горизонтальной плоскости и продвига­ют кнутри до упора в поперечный от­росток, затем отводят от него на 5 мм и вводят раствор.' Объем вводимого раствора от 30,0 до 50,0 мл. При пра­вильно выполненной блокаде через 10— 15 мин. появляется симптом Горнера.

Звездчатый узел расположен на пе­редней поверхности поперечного отро­стка VII шейного позвонка и головки поперечного ребра. Кзади от попереч­ных отростков VII шейного и I грудного позвонков лежат межпоперечные, по­перечноостистые, ременная, многораз­дельные мышцы шеи и сухожилие тра­пециевидной мышцы. Отступая от верхнего края остистого отростка VII шейного позвонка в наружную сторону на 3,3—4 см, иглой делается прокол кожи, подкожной клетчатки, мышц спины до упора в поперечный отросток I грудного позвонка. Кончиком иглы поперечный отросток обходится сверху и игла продвигается вперед на 5 мм. Объем вводимого раствора 10,0-20,0 мл. При правильно выполненной бло­каде через 10 мин. возникает потепле­ние руки, лица и синдром Горнера на стороне блокады.

Блокаду височно-нижнечелюстного сустава осуществляют в положении больного сидя, голова его несколько запрокинута назад и опирается на под-

головник. Необходимо пропальпировать мыщелок нижней челюсти, попросив больного подвигать челюстью в гори­зонтальной плоскости. Линию сустава отмечают йодом. После обработки ко­жи в области сустава антисептиком проводят инъекцию тонкой иглой, ко­торую направляют несколько вверх. Беспрепятственное введение лекарст­венной смеси указывает на то, что кон­чик иглы находится в полости сустава. Объем вводимого лекарства 1,0 мл.

Блокаду плечевого сплетения по Ку- ленкампфу осуществляют в положении больного лежа на спине, с головой, максимально ротированной в противо­положную сторону. Рука на стороне блокады свободно свисает вниз. Над ключицей в области ее середины паль­пацией определяют пульсацию подклю­чичной артерии. Кнаружи и кзади от нее расположены ветви плечевого сплетения. Иглу без шприца вводят на 1 см выше середины ключицы, кнаружи от пульсирующей артерии, перпенди­кулярно коже в направлении остистых отростков I и II грудных позвонков. Иг­лу следует продвигать до упора в I ребро, затем, несколько отодвинув иглу назад, направляют ее кверху и, скользя по верхнему краю I ребра, доходят до ветвей плечевого сплетения. При встрече конца иглы с одним из нервных стволов больной испытывает неприят­ное ощущение в виде “стреляющей бо­ли” по ходу руки, достигающей кончи­ков пальцев. Убедившись, что из иглы не вытекает кровь, вводят лекарствен­ное вещество. Объем вводимого веще­ства 20,0-30,0 мл.

Блокаду передней лестничной мыш­цы осуществляют в положении больно­го сидя. Указательным и средним паль­цами кисти руки врач отодвигает кна­ружи грудиноключичнососцевидную мышцу, для чего пациент слегка накло­няет голову в сторону напряженной мышцы. Затем больному предлагается повернуть голову в противоположную сторону и сделать глубокий вдох. Пе­редняя лестничная мышца, сокращаясь при вдохе, как бы слегка “входит” ме­жду указательным и средним пальцами руки врача. Другой рукой с иглой пер­пендикулярно к поверхности делают прокол кожи, подкожной клетчатки, переднего фасциального листка, перед­ней лестничной мышцы на глубину 0,9 см. Объем вводимого раствора 1,0-

2,0 мл.

Блокаду подключичной мышцы осу­ществляют в положении больного сидя или лежа. Ключица мысленно делится на три части. Между наружной и сред­ней частями по нижнему краю ключи­цы иглой делается перпендикулярно к фронтальной плоскости прокол глуби­ной от 0,5 до 1,0 см (в зависимости от толщины слоя подкожной жировой клетчатки) до касания кончиком иглы края ключицы. Затем кончик иглы по­ворачивают вверх под углом 45° и про­двигают вглубь еще на 0,5 см. Объем вводимого вещества — до 3,0 мл.

Блокаду грудино-рукояточного сус­тава выполняют в положении больного лежа или сидя. Врач пальпирует линию сустава и отмечает ее йодом, иглу вво­дят перпендикулярно. Объем вводимого вещества 0,2—0,3 мл.

Блокаду грудино-ключичного сустава осуществляют в положении больного сидя или лежа. Иглу направляют пер­пендикулярно поверхности грудной клетки на глубину не более 1 см. Объ­ем вводимого вещества 0,3 см.

Блокаду малой грудной мышцы осу­ществляют в положении больного на спине. Врач пальпирует места прикре­пления малой грудной мышцы (клюво­видный отросток лопатки и Н-У ребра в месте их перехода хрящевой части в костную) и йодом на больном чертят ее проекцию. Места прикрепления малой грудной мышцы соединяются прямыми линиями. Из угла, располагающегося над клювовидным отростком лопатки, опускается биссектриса, которая де­лится на три части. Между наружной и средней частью биссектрисы иглой де­лают прокол кожи, подкожной жировой клетчатки, переднего фасциального ли­стка, мышечной ткани и заднего фас­циального листка большой грудной мышцы. Затем иглу врач продвигает на 5 мм вперед, достигая малой грудной мышцы. Объем вводимого вещества

3,0- 5,0 мл.

Блокаду большой грудной мышцы осуществляют в положении больного сидя или лежа. При пальпации опреде­ляют наиболее болезненные точки и в каждую из них делается инъекция. Объем вводимого вещества для каждой зоны 0,5-1,0 мл.

Блокаду ключично-акромиального сустава осуществляют в положении больного сидя, лицом к врачу. Врач пальпаторно определяет линию сустава и отмечает ее йодом. Иглу вводят пер­пендикулярно, спереди по центру сус­тава. Объем вводимого вещества 0,3-

0, 5 мл.

Блокаду плечевого сустава осущест­вляют в положении больного сидя. При боковом доступе ориентиром служит акромион. Врач находит его наиболее выпуклую часть и, поскольку непосред­ственно под ней находится головка плечевой кости, иглу направляет под акромион, проводя ее между ним и го­ловкой плечевой кости. В начале инъ­екции руку больного прижимают к его телу. После того как игла проникнет вглубь и пройдет дельтовидную мышцу, руку слегка поднимают кверху и воз­вращают немного книзу. Продолжая на­жимать на иглу, врач чувствует, как она проходит через препятствие, со­стоящее из плотной суставной капсу­лы, и проникает в полость сустава. При проведении блокады передним досту­пом врач ротирует плечо пациента кнутри, располагая предплечье его ру­ки на животе. Врач пальпирует клюво­видный отросток и старается опреде­лить линию сустава путем умеренного вращения плеча. Инъекцию врач вы­полняет сбоку по направлению к сус­тавной щели. При проведении блокады задним доступом ориентиром служит основание акромиона. Находят его и определяют участок, расположенный немного ниже, где есть небольшая ямочка, образованная задним краем дельтовидной мышцы и сухожилием подостной мышцы. Именно в это место производят пункцию иглой, которую направляют перпендикулярно к суста­ву. Суставную сумку прокалывают по­сле того, как игла проникнет на глуби­ну 4-5 см. Проникновение иглы в по­лость сустава ощущается достаточно отчетливо. Объем вводимого вещества

5,0— 10,0 мл.

Блокаду мышцы, поднимающей ло­патку, осуществляют в положении больного лежа на животе. Мышца, поднимающая лопатку, сверху прикры­та трапециевидной мышцей. Триггер­ные зоны мышцы, поднимающей лопат­ку, обнаруживаются чаще всего в верхнем внутреннем углу лопатки. На­щупав верхний внутренний угол лопат­ки, врач делает прокол кожи, подкож­ной жировой клетчатки и трапециевид­ной мышцы до упора в угол лопатки. Оттянув иглу немного назад, врач вво­дит лекарственное вещество. Объем вводимого вещества 3,0-5,0 мл.

Блокаду надлопаточного нерва осу­ществляют в положении больного лежа на животе. Врач пальпирует ость ло­патки и проводит по ней линию йодом. Затем делит эту линию на три части. Между наружной и средней третью под углом 45° к линии изнутри кнаружи врач делает иглой прокол кожи, под­кожной жировой клетчатки, трапецие­видной и надостной мышц, продвигая ее до упора в край вырезки лопатки. Отодвинув иглу назад на 5 мм, врач вводит лекарственное вещество. Объем вводимого вещества 1,0-2,0 мл.

Блокаду межреберных нервов осу­ществляют в положении больного сидя. Врач на спине больного йодом прово­дит две параллельные линии: одну по остистым отросткам, другую — по внутреннему краю лопатки. Найдя се­редину этой линии, врач делает прокол кожи в области наружной поверхности ребра у его нижнего края. Затем врач немного оттягивает иглу назад и ее ко­нец направляет книзу, смещая при этом мягкие ткани. Соскальзывая с ребра, при незначительном продвиже­нии вперед игла попадает в клетчатку рядом с межреберным сосудисто-нерв­ным пучком, куда вводится лекарст­венное вещество. Объем вводимого ве­щества 3,0 мл.

Блокаду локтевого сустава осущест­вляют в положении больного сидя. При проведении блокады задним доступом рука больного сгибается под углом 90°. Врач с помощью пальпации находит уг­лубление по срединной линии на зад­ней поверхности локтя между двумя сухожилиями трехглавой мышцы. Иглу вводят над локтевым отростком в лок­тевой сустав перпендикулярно глуби­ной до 2 см. При проведении инъекции с использованием бокового доступа ло­коть также фиксируют под прямым уг­лом. Врач нащупывает головку лучевой кости у плечелучевой части сустава с помощью большого пальца кисти одной руки, в то время как другой рукой ро­тирует предплечье больного. Необхо­димо точно определить, где находится линия сустава, пометить ее йодом и после обработки кожи антисептиком ввести иглу в сустав на глубину до 2 см. Объем вводимого вещества до

0, 5 мл.

При медиальном эпикондилозе инъ­екцию проводят в болезненную зону, найденную при пальпации чуть дис- тальнее медаального надмыщелка. Как и при латеральном эпикондилозе, инъ­екцию выполняют под значительным давлением. Следует помнить, что в бо­роздке позади медиального надмыщелка находится локтевой нерв. Чтобы его не поранить, иглу нужно вводить под кон­тролем пальца. Объем вводимого веще­ства 1,0-3,0 мл.

Блокаду лучезапястного сустава осуществляют в положении больного сидя за столом так, чтобы край стола фиксировал проксимальную часть луче­запястного сустава, а гипотенар сво­бодно свисал к полу. Врач стоит лицом к пациенту, фиксируя его кисть одной рукой. Указательным пальцем другой руки врач пальпирует Т-образный раз­рыв между концом лучевой кости и кистями запястья и намечает йодом линию сустава. Иглу врач располагает под углом 60° к кисти больного. Одной рукой фиксируя кисть пациента и оття­гивая ее на себя, кистью другой руки врач проводит инъекцию. Объем вво­димого вещества до 0,5 мл.

Блокаду лучелоктевого сустава осу­ществляют в положении больного и врача сидя за столом друг против дру­га. Врач берет лучелоктевой сустав па­циента между большим и указательным пальцами руки и супинирует и прони- рует предплечье больного до ощущения линии сустава. Иглу вводят под углом 15—20° по отношению к дорсальной по­верхности кисти пациента, почти под базальные связки. Объем вводимого вещества 2,0 мл.

Блокаду пястно-запястного сустава осуществляют в том же положении врача и больного.

Перед блокадой пя- стно-запястного сустава I пальца врач пальпирует суставную щель. Наиболее приемлемым местом для введения яв­ляется основание пястной кости 1 пальца с латеральной стороны. Во вре­мя инъекции необходимо отвести I па­лец, чтобы растянуть капсулу сустава. Важно, чтобы больной не напрягал су­хожилия I пальца, потому что это за­трудняет проведение блокады. Инъек­цию выполняют под углом 60° к пред­плечью больного. Объем вводимого ве­щества 1,0 мл.

Инъекции в мелкие суставы кисти очень болезненны и обычно тяжело пе­реносятся больными. Врач и больной сидят за столом друг против друга. Врач, опираясь локтями обеих рук на стол, находит пальпацией линию суста­ва. Растягивая палец больного дисталь- но согнутыми указательным и большим пальцем одной руки, кистью другой ру­ки врач проводит инъекцию в пястно- фаланговый или фаланго-фаланговый сустав. Объем вводимого вещества не более 1,0 мл.

Блокаду грудной части пограничного симпатического ствола, располагающе­гося приблизительно на уровне головок ребер, осуществляют в положении больного лежа на кушетке на животе. На уровне нижнего края остистого от­ростка пораженного двигательного сег­мента грудного отдела позвоночника, отступив в сторону на 3—3,5 см, врач прокалывает иглой перпендикулярно кожу, подкожную клетчатку и мышцы спины до упора в поперечный отросток, который обходит сверху, продвигает иглу вперед еще на 0,5 см и вводит ле­карственное вещество. Объем вводимо­го вещества 10,-20,0 мл.

Блокаду в грудном и поясничном от­делах позвоночника синувертебрально- го нерва Люшка, иннервирующего тка­ни позвоночного канала, осуществляют в положении больного на животе. От­ступив на 3 см. кнаружи от верхнего края остистого позвонка пораженного двигательного сегмента грудного или поясничного отдела позвоночника, врач перпендикулярно прокалывает кожу, подкожную жировую клетчатку и мыш­цы до упора в поперечный отросток. Поперечный отросток врач обходит сверху, поворачивает иглу кнутри под углом 45° к горизонтальной плоскости, и медленно, обращая внимание на ощущения больного, продвигает ее до упора в край межпозвоночного отвер­стия. Отодвинув иглу назад на 5 мм, врач вводит лекарственное вещество. Объем вводимого вещества 10,0—

20,0 мл.

Парасакральную блокаду осуществ­ляют в положении больного на боку с максимально согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Врач прокалывает кожу сбоку от копчика длинной иглой (10-15 см) и продвигает к передней поверхности крестца до упора в костное препятствие на уровне второго, третьего или четвертого са­кральных отвестий. Затем врач оттяги­вает иглу несколько назад и опускает ее передний конец книзу. При даль­нейшем продвижении иглы острие ее упирается в верхний край первого, второго или третьего сакральных от­верстий. Убедившись в этом, врач вво­дит лекарственное вещество. Объем вводимого вещества 10,0 мл.

Перидуральную блокаду наиболее безопасно проводить в поясничном от­деле позвоночника, так как спинной мозг заканчивается на уровне ^-Ьц и перидуральное пространство на этом уровне наиболее широкое.

Перидуральное пространство начи­нается у затылочного отверстия и про­должается до отверстия крестцового канала. Внутренняя граница определя­ется твердой мозговой оболочкой, за­канчивающейся на уровне второго кре­стцового сегмента; наружная — внеш­ним листком твердой мозговой оболоч­ки. Желтая связка заполняет простран­ство между позвоночными дугами. Она начинается от внутренней поверхности дуги вышележащего позвонка и при­крепляется к наружной поверхности нижележащего позвонка.' По средней линии желтая связка имеет толщину около 5 мм, а латеральнее — 2 мм. Межпозвоночные отверстия, через ко­торые проходят сосудисто-нервные пучки, связывают перидуральное про­странство с паравертебральным. В пе- ридуральном пространстве находятся жировая клетчатка, соединительная ткань и венозные сосуды, образующие многочисленные сплетения. Артерии представлены веточками, снабжающи­ми кровью спинномозговые нервы. В поясничном отделе позвоночника спин­номозговое пространство имеет в попе­речном разрезе форму треугольника, один из углов которого направлен дор­сально. Большее расстояние до твердой мозговой оболочки отмечается по сред­ней линии сзади (примерно 5 мм). Ме­жду дугами прилегающих позвонков имеется межпозвоночная щель, которая по бокам ограничена суставными отро­стками. В верхнепоясничном отделе межпозвоночная щель имеет овоидную форму, каудальнее она уплощается и расширяется латерально.

При введении иглы в перидуральное пространство по средней линии она проходит через кожу, подкожную жи­ровую клетчатку, надостистую связку, покрывающую остистые отростки, ме- жостистую связку, располагающуюся между остистыми отростками, желтую связку, после прохождения которой конец иглы располагается на глубине около 4,5 см и отмечается падение со­противления. Между межостистой и желтой связкой имеется пространство, прохождение которого может быть рас­ценено как “проваливание” иглы, одна­ко при прохождении межостистой связки потеря сопротивления не столь

выражена, как после прохождения желтой связки.

Лекарственное вещество проникает к спинномозговым нервам через межпо­звоночное отверстие и вызывает пара- вертебральную блокаду и блокирует спинномозговой нерв. Безмиелиновые симпатические волокна блокируются первыми, более толстые двигательные и обеспечивающие проприоцептивную чувствительность миелиновые волокна выключаются позже. Распространение лекарственного вещества в периду- ральном пространстве происходит как в каудальном, так и в краниальном на­правлениях от места введения. В воз­расте 16—20 лет особенно велика утеч­ка раствора через межпозвоночные от­верстия и путем абсорбции в систему кровообращения. С увеличением воз­раста больных она уменьшается вслед­ствие уплотнения рыхлой клетчатки и склеротических изменений сосудов. Это же приводит к уменьшению пери- дурального пространства. Последнее уменьшается и у беременных женщин из-за повышения венозного давления в нижней части туловища.

Перидуральную блокаду осуществля­ют в положении больного сидя поперек кушетки с согнутыми в коленных и та­зобедренных суставах ногами, располо­женных на подставке, с согнутой спиной пациента. При срединном доступе в по­ясничном отделе позвоночника врач прокалывает иглой кожу перпендикуляр­но по средней линии непосредственно под вышележащим остистым отростком с дальнейшим отклонением ее, по мере продвижения вглубь, каудальнее на 5— 7°. Попадание в перидуральное прост­ранство ощущается врачом “чувством проваливания” или “утраты сопро­тивления”. Убедившись при потягивании поршня в отсутствии поступления крови или спинномозговой жидкости, врач вводит лекарственное вещество. Объем вводимого вещества — 20,0—30,0 мл.

У пожилых людей межостистая связ­ка может быть кальцинирована, что за­трудняет срединное введение иглы. В этих случаях можно применить доступ, отступив на 1-1,5 см. от средней линии и вводя иглу кнутри к средней линии под углом 15-20°.

Перидуральная блокада при лате­ральном доступе осуществляется в по­ложении больного лежа на животе по­перек кушетки, со свободно свисающи­ми нижиими конечностями. Отступая от остистого отростка пораженного двига­тельного сегмента поясничного отдела на 7—8 см, врач иглой прокалывает ко­жу и направляет ее медленно к позво­ночнику под углом 30-35° к поверхно­сти тела до упора в кость. Оттянув иглу немного назад, врач вводит лекарствен­ное вещество. Объем вводимого вещест­ва 20,0-30,0 мл.

Эпидуральную блокаду осуществля­ют в положении больного лежа на “больном” боку с максимально согну­тыми в коленных и тазобедренных сус­тавах нижними конечностями и высту­пающим над краем стола тазом. Аналь­ная область ограничивается стериль­ными тампонами и полотенцем. Выход­ное отверстие крестцового канала об­разовано несросшимися дужками V крестцового позвонка, которые распо­лагаются по его бокам, и имеют форму перевернутой латинской буквы V. У каждого двадцатого человека оно недо­развито и имеет диаметр 2-3 мм. Вход в отверстие прикрывает крестцово- копчиковая связка. Крестцовый канал является продолжением позвоночного и имеет в длину около 10 см. У взрослых дуральный мешок заканчивается на уровне II крестцового позвонка. Через крестцовый канал выходят дорсальные и вентральные ветви крестцовых нер­вов, располагаются кровеносные и лим­фатические сосуды, жировая ткань.

Основная трудность при осуществле­нии эпидуральной блокады — это нахо­ждение крестцового отверстия и пра­вильное введение в него иглы. Нахож­дение входа в крестцовый канал крайне затруднено у полных людей с обильным слоем подкожножировой клетчатки, по­этому в некоторых случаях от эпиду­ральной блокады приходится отказы­ваться.

Чтобы отыскать крестцовое отвер­стие, врач прощупывает крестцовые рожки (согпиа засгаНз), между которы­ми непосредственно находится крест­цовое отверстие. Если крестцовые рожки не выражены, то крестцовое от­верстие находится на расстоянии 5-6 см. от копчика вверх по средней линии. Можно найти вход в крестцовый канал, пальпаторно спускаясь по срединному гребню крестца вниз, достигая конца гребня и упираясь в закрытое мембра­ной сакральное отверстие. Используя все эти приемы, мы почти всегда обна­руживаем вход в крестцовый канал. Для отыскания крестцового входа мож­но соединить условными линиями верхне-задние гребни подвздошных костей одной стороны с седалищными буграми другой; точка пересечения этих линий будет соответствовать мес­ту расположения крестцового отвер­стия.

Между задними верхними остями подвздошных костей врач проводит ли­нию, а параллельно ей, на расстоянии

1 см с каудальной стороны, вторую ли­нию (“линия запрета”).

Игла должна быть достаточно ост­рой, но с коротким срезом, чтобы не поранить венозные сплетения эпиду- рального пространства и не терять ощущения прокола при ее проведении через мембрану крестцового отверстия. Врач прокалывает кожу иглой с манд- реном и вводит ее вначале почти пер­пендикулярно мембране, закрывающей вход в сакральный канал. Уменьшая угол наклона иглы до 15-20°, врач почти параллельно спине больного вво­дит ее в краниальном направлении на глубину не более 4-4,5 см, чтобы не повредить твердую мозговую оболочку. Надев шприц, врач проводит аспираци- онную пробу. Отсутствие в игле ликво- ра или крови убеждает в том, что ко­нец иглы не проник в субарахноидаль- ное пространство или венозное сплете­ние. Затем врач медленно, порциями по

20,0 мл в течение 2—3 мин. вводит ле­карственное вещество.

Иногда введенная игла упирается в стенку (верхнюю или нижнюю) крест­цового канала; тогда она соответствен­но несколько больше отводится вниз или поднимается вверх до ощущения “проваливания”. При появлении в игле крови необходимо оттянуть иглу не­сколько назад, сделать повторное проб­ное отсасывание и только затем вво­дить лекарственный раствор. Появле­ние в игле крови не является противо­показанием для дальнейшего проведе­ния эпидуральной инъекции.

О правильном попадании иглы и раствора в эпидуральное пространство можно судить по тому, что над крест­цом (в области инъекции) не образует­ся инфильтрата и вскоре после начала укола больной испытывает чувство “распирания” в крестце, ощущение подъема раствора и часто появление парестезий по ходу седалищного нерва на больной стороне.

После окончания введения лекарст­венного вещества больному необходимо дать полежать на столе в прежнем по­ложении. Затем ему предлагают осто­рожно встать, при этом больному необ­ходимо помогать, так как после блока­ды иногда может наступать слабость в ногах и без поддержки он может упасть. Объем вводимого лекарственно­го вещества при эпидуральной блокаде

40,0- 60,0 мл.

Блокаду крестцово-подвздошного со­членения осуществляют в положении больного лежа на кушетке на животе. Врач пальпирует заднюю верхнюю и заднюю нижнюю ости подвздошных костей и делит это расстояние попо­лам. В середине врач прокалывает ко­жу иглой под углом 30° к средней ли­нии туловища пациента, продвигает ее до упора в связки и вводит лекарст­венное вещество. Объем вводимого раствора 5,0—8,0 мл.

Блокаду грушевидной мышцы осуще­ствляют в положении больного лежа на животе поперек кушетки с свободно свисающими нижними конечностями. Врач пальпирует заднюю верхнюю ость подвздошной кости, вершину большого вертела и седалищный бугор, соединяя йодом линии, в результате чего образу­ется треугольник. Из угла задней верх­ней ости подвздошной кости врач опускает биссектрису, которая делится на три равные части. На границе ниж­ней и средней частей врач прокалывает иглой кожу, подкожную жировую клет­чатку, большую и среднюю ягодичную мышцу до ощущения упругого сопро­тивления, что свидетельствует о дос­тижении крестцово-остистой связки. Игла отводится назад на 1 см, накло­няется каудально на 60° и продвигает­ся вперед на 1 см. Затем врач вводит лекарственное вещество. Объем вводи­мого вещества 10,0 мл.

Блокаду тазобедренного сустава осуществляют в положении больного лежа на спине со слегка согнутым и ротированным внутрь тазобедренным суставом. Врач пальпирует переднюю верхнюю ость подвздошной кости, лон­ный бугорок, большой вертел и бедрен­ную артерию. Положение бедренной артерии врач отмечает йодом.

При переднем доступе блокаду про­водят латеральнее бедренной артерии, на 2 см ниже паховой связки. Врач прокалывает иглой кожу, направляя ее латеральнее шейки бедра, ориентиру­ясь на положение большого вертела, до упора в кость. Коснувшись кости, врач немного извлекает ее назад и под меньшим углом снова продвигает впе­ред, чтобы она прошла через капсулу и синовиальную мембрану, после чего вводит лекарственное вещество.

При боковом доступе врач прокалы­вает иглой кожу более латерально, на уровне нижнего края большого верте­ла, направляя ее внутрь, медиально и вверх вдоль линии шейки бедра до упора в кость. Коснувшись кости, врач немного извлекает ее назад и повторно продвигает вперед под меньшим углом наклона, чтобы она прошла через кап­сулу и синовиальную мембрану, после чего вводит лекарственное вещество. Объем вводимого лекарственного веще­ства 10,0—15,0 мл.

Блокаду мышцы, напрягающей ши­рокую фасцию бедра, осуществляют в положении больного лежа на кушетке на “здоровом” боку. Врач пальпирует отведенную на 30° ногу вверх, опреде­ляет наиболее напряженную ее часть и вводит в брюшко мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, лекарственное вещество. Объем вводимого вещества

10.0 мл.

Блокаду трехглавой мышцы голени осуществляют в положении больного стоя. Врач пальпирует наиболее воз­вышенную часть брюшка тонически напряженной икроножной мышцы и вводит иглой в брюшко лекарственное вещество. Объем вводимого вещества

10.0 мл.

Блокаду коленного сустава осущест­вляют в положении больного лежа на спине с выпрямленным коленным сус­тавом. Врач пальпирует надколенник коленного сустава, обозначает йодом сбоку линию его длины и делит на три равные части. Граница между верхней и средней третями линии является ме­стом инъекции. Кистью одной руки врач смещает надколенник в медиаль­ную сторону, указательным пальцем кисти другой руки пальпирует зазор между надколенником и бедренной ко­стью. Затем врач, удерживая смещение надколенника кистью одной руки в ме­диальную сторону, другой рукой прово­дит инъекцию в зазор между надколен­ником и бедренной костью, направляя иглу под надколенник и несколько вверх, вводя лекарственное вещество. Обычно допускают одну ошибку — слишком далеко продвигают иглу. В этом случае можно попасть в жировую ткань позади надколенника. Чтобы убе­диться, точно ли игла вошла в полость сустава, необходимо попытаться произ­вести аспирацию его содержимого. Для коленного сустава это всегда осущест­вимо. Объем вводимого лекарственного вещества 5,0-10,0 мл.

Блокаду голеностопного сустава осу­ществляют в положении больного на спине, с подошвенным сгибанием сто­пы, чтобы вызвать растяжение перед­него большеберцового сухожилия. Врач пальпирует наружное пространство су­хожилия между большеберцовой и та­ранной костями, отмечая место инъек­ции йодом. Затем врач прокалывает кожу и продвигает иглу в переднезад­нем направлении. Примерно на глубине

2 см возникает ощущение препятствия

— игла достигла капсулы сустава. Врач медленно начинает вводить лекарст­венное вещество, одновременно про­двигая иглу вглубь еще на 1 — 1,5 см. При правильном введении иглы в по­лость сустава она должна проникнуть на глубину 3,5—4 см (игла входит в сустав по касательной к кривизне та­ранной кости). Объем вводимого веще­ства 2,0 мл.

Блокаду плюсне-фаланговых суста­вов осуществляют в положении боль­ного на спине. После пальпации линии сустава по пассивным движениям паль­ца врач вводит иглу наклонно с наруж­ной стороны так, чтобы ее кончик про­шел под сухожилием разгибателя. Ощутив отсутствие сопротивления иг­ле, врач вводит лекарственное вещест­во. Объем вводимого вещества 0,5 мл.

Блокаду I плюсне-фалангового суста­ва осуществляют в положении больно­го на спине. После пальпации линии сустава по пассивным движениям пальца врач вводит иглу с медиальной стороны по касательной к суставу так, чтобы ее кончик был направлен под су­хожилием разгибателя. Ощутив отсут­ствие сопротивления игле, врач вводит лекарственное вещество. Объем вводи­мого вещества 2,0 мл.

Блокаду при бурсите ахиллова сухо­жилия осуществляют в положении больного стоя. Блокаду врач выполняет с наружной стороны пятки немного выше бугра пяточной кости, отступив от средней линии ахиллова сухожилия на 1-1,5 см. Направляя иглу медиально и книзу, врач прокалывает кожу, про­никает в сумку и вводит лекарственное вещество. Если место инъекции выбра­но неправильно, то игла сталкивается с костью или плотной тканью ахиллова сухожилия. Результат блокады обычно удовлетворительный. Больной ощущает уменьшение боли и припухлости. Объ­ем вводимого вещества 1—1,5 мл.

Блокаду пяточной шпоры осуществ­ляют в положении больного на боку, с верхней ногой, согнутой в коленном и тазобедренном суставах. Место макси­мальной болезненности врач отмечает йодом. Иглу врач вводит с внутренней стороны параллельно поверхности сто­пы так, чтобы ее кончик достиг уровня отметки йода на пятке. Если в момент введения игла натолкнулась на кость, врач ее частично извлекает, а затем вводит повторно, обходя кость. Достиг­нув кончиком иглы уровня отметки бо­лезненной точки на пятке, врач очень медленно, так как растяжение тканей от инъекции вызывает резкую болез­ненную реакцию у больного, вводит ле­карственное вещество. Объем вводимо­го вещества 0,5—1,0 мл.

Медикаментозные блокады, начиная с времени развития мануальной тера­пии как врачебной специальности, яв­ляются ее составной частью. Каждый врач-мануальный терапевт должен вла­деть техникой медикаментозных бло­кад. Локальное введение лекарственно­го препарата часто позволяет получить значительную положительную динами­ку в клинической терапии заболеваний позвоночника и суставов, которая в по­следующем закрепляется применением мануальной терапии. Техника медика­ментозных блокад включена в профес­сионально-должностные требования вра- ча-мануального терапевта.

Источник: https://bib.social/terapiya_1014/tehnika-lechebnyih-medikamentoznyih-blokad-137404.html

Мышечная блокада дисков в мануальной терапии

Мануальная терапия

Термином "мануальная терапия" обозначают методы лечения заболеваний позвоночника и патогенетически связанных с ними висцеральных, спинальных и церебральных нарушений с помощью ручного воздействия. В западных странах большее распространение получил термин "мануальная медицина", подчёркивающий научность направления и наличие в нём 2 разделов - мануальной диагностики и мануальной терапии.

Упоминания о ручном воздействии на позвоночник встречаются у древних народов Средиземноморья, Индии, Центральной и Восточной Европы. Основоположник современной медицины - Гиппократ - уже в V в. до Н.э. С помощью ручного воздействия, названного им "рахитотерапией " , лечил заболевания позвоночника и внутренних органов. В России с давних времён было развито костоправство. В армии Российской империи даже была штатная должность костоправа. Приёмы костоправного воздействия состояли преимущественно из ударной техники с предварительной диагностикой по стоянию остистого отростка.

Со второй половины XIX в. ручное воздействие на позвоночник получает развитие в учении хиропрактиков и остеопатов (от греч. cheir - "рука" и лат. os - "кость" ).

• Основатель современной остеопатии Андре Стилл считал, что человеку свыше ниспослана способность собственными силами защищать себя от самых разнообразных заболеваний. Однако если с человеком происходит несчастный случай или травма, его естественная способность сопротивляться различным заболеваниям нарушается. В 1882 г. Стилл в Кирсквилле (США) открыл первую школу остеопатии, в которую принимали людей без медицинского образования. Предмет изучения остеопатии - философия здоровья. Ни в одном руководстве по классической остеопатии нет рекомендаций по лечению конкретных нозологических форм. Вместо этого остеопаты устанавливают так назыlаемыый структуральный диагноз, под которым в большинстве случаев подразумевается нарушение подвижности между двумя соседними позвонками, сопровождающееся изменениями смежных мягких тканей. Именно эта патология называется остеопатическим поражением. Остеопаты специальными приёмами про изводят коррекцию выявленного дефекта, что, по их мнению, позволяет пациенту и его организму самостоятельно бороться с заболеванием (дальнейшее течение болезни остеопата не интересует).

• Первую школу хиропрактиков открыл Д. Пальмер в США (1895) , также для лиц без медицинского образования. Теоретической предпосылкой служит утверждение о том, что в основе любого заболевания позвоночника лежит смещение позвонков с подвывихом дугоотростчатых суставов, которое всегда сопровождается ущемлением сосудов и нервов, проходящих через суженные и изменённые межпозвонковые отверстия. Современных методов исследования хиропрактики не признают, а в диагностике ориентируются на анатомическое расположение остистых отростков позвоночника (куда направлен: вверх, вниз, вправо, влево; выступает, западает и др.). Для лечения патологии позвоночника и суставов конечностей хиропрактики используют контактные приёмы, очень большое внимание обращая на технику самого приёма.

В Европе мануальная терапия начала развиваться на основе теоретических представлений остеопатов и хиропрактиков. Французский профессор Р. Мэнь разработал новые методы манипуляций на позвоночнике (Les manipulations vertebrales, 1960) и в 1970 г. организовал курс мануальной терапии в медицинском университете (Париж). В 1962 г. представители официальной медицины, применявшие приёмы осгеопатии и хиропрактики в своей лечебной деятельности, по инициативе французского профессора Р. Мэня основали новое общество - Международную федерацию мануальной медицины (FIMM), членами которой могли быть только врачи.

Для того чтобы отмежеваться от хиропрактиков и остеопатов, врачебному направлению было дано название "мануальная медицина" (от лат. manus - "рука" ) . у истоков развития научного направления мануальной терапии в России стояли врачи-неврологи. В 1983 г. по инициативе заведующего кафедрой рефлексотерапии

Академии постдипломного образования Российской Федерации проф. в.с. Гойденко был проведён первый в России цикл первичной специализации врачей по мануальной медицине. Окончив первый цикл обучения по мануальной терапии, профессора и доценты неврологии стали обучать практических врачей в своих регионах и на своих кафедрах: например, проф. О.Г. Коган - в Новокузнецке, проф. А.В. Клименко - в Запорожье, проф. А.А. Лиев - в Кисловодске, проф. А.А. Скоромец - в Ленинграде и др.

В 1987 г. была создана Всесоюзная ассоциация мануальной медицины (ВАММ) , которая после распада СССР именуется Всероссийской ассоциацией мануальной медицины и имеет многочисленные региональные отделения во всех федеральных округах РФ. В 1997 г. в номенклатуру врачебных специальностей была введена мануальная терапия. Разработана программа по специализации и усовершенствованию специалистов, которые применяют методы мануальной терапии при лечении больных с компрессионными синдромами при грыжах межпозвонкового диска, со сколиозом, с миофасциальными болевыми синдромами, спондилогенной вертебральнобазилярной недостаточностью.

Теоретическое обоснование

Как и другие научные направления, мануальная терапия имеет определённый анатомический субстрат для про ведения специфической диагностики и лечения.

Таким субстратом являются, в первую очередь, суставы позвоночника, конечностей, межпозвонковые диски, мышцы, нервы.

Весь объём пассивных движений в суставе называют игрой пассивных движений сустава (join play). Ортопедическая (мануальная) диагностика включает ручную диагностику <1суставной игры" дугоотростчатых суставов с помощью пассивных движений и смещений в разных плоскостях осей движения позвоночника, специальные приёмы исследования функционального состояния мышечной сферы и двигательного стереотипа.

Структурно-функциональная единица позвоночника - двигательный сегмент, состоящий из тел 2 соседних позвонков, межпозвонкового диска, дугоотростчатых суставов, связок соответствующих мышц, нервов и сосудов.

Функция двигательного сегмента позвоночника определяется генетически обусловленным стереотипом, тесно связанным со всеми системами человеческого организма, в том числе и с внутренними органами. Нарушение на любом уровне может повлечь за собой функциональную блокаду двигательного сегмента, или обратимое ограничение подвижности в двигательном сегменте позвоночника в пределах его нормальной физиологической функции, являющееся результатом изменившегося взаиморасположения внутрисуставных соединительнотканных элементов, как правило, вследствие рефлекторной околосуставной миофиксации.

При развитии функциональных блокад дугоотростчатых суставов нарушается функционирование всего двигательного стереотипа человека с одновременным или последовательным развитием нейрорефлекторных и/или нейродистрофических изменений:

  • в дерматоме (гипералгезия, нейрогенная дистрофия кожи)
  • миотоме (мышечный спазм, миофасциальные триггерные пункты, нейрогенная миодистрофия, локальное укорочение мышцы с гипертрофией, локальное расслабление мышцы с гипотрофией);
  • склеротоме (периостальные, связочно-капсулярные триггерные зоны, нейрогенная дистрофия склеротомных тканей);
  • висцеротоме (нейрогенная дисфункция и дистрофия внутренних органов, висцеро-висцеральные рефлекторные нарушения);
  • вазотоме (ангиоспазм, ангиопарез, венозный стаз) ;
  • межпозвонковом диске (смещение пульпозного ядра, трещины фиброзного кольца, протрузии и грыжи).

Все эти изменения фиксируются в кратковременной, а в последующем - и в долговременной памяти, формируя новый двигательный стереотип, который на первых этапах заболевания позволяет практически полностью компенсировать нарушенные болезнью функции.

В России принята классификация подвижности в суставе и функциональных блокад по А. Stoddard (1979) .

  • 0 степень - отсутствие всякой подвижности, что соответствует функциональному анкилозу; в таких случаях мануальную терапию не применяют.
  • 1 степень - минимальная подвижность в суставе (шевеление). При функциональной блокаде 1 степени обычно не применяют манипуляционную технику - возможно использование мобилизационной техники, чтобы перевесги функциональную блокаду во II степень.
  • II степень - ограничение подвижности в суставе, которое устраняют методами манипуляционной техники.
  • III степень - нормальная подвижность в суставе.
  • IV степень - повышенная подвижность в суставе. Применение мануальной терапии в таких случаях противопоказано.

По степени жёсткости блокады оцениваемых при мануальном исследовании суставов было выделено ещё 4 степени функциональных блокад.

  • 1 - мягкая функциональная блокада. Наблюдают преимущественно в детском и молодом возрасте (до 25-30 лет) .
  • II - мягкая функциональная блокада с обратной отдачей в исходное положение. Наиболее часто наблюдают у женщин 20-35 лет.
  • II - функциональная блокада средней жёсткости. Наблюдают чаще всего у лиц в возрасте 20-55 лет (как у мужчин, так и у женщин).
  • IV - жёсткая функциональная блокада. Наблюдают у лиц в возрасте старше 50 лет. Как правило, сочетается с деформирующим спондилёзом

Ограничение подвижности в двигательных сегментах позвоночного столба всегда компенсаторно вызывает функциональные блокады в сопряжённых по кривизне отделах позвоночника (блокада в поясничном отделе позвоночника - функциональную блокаду в шейном и т.д.).

Этиология и патогенез функциональных блокад

• Генетическая предрасположенность. Важное значение имеют различные аномалии развития опорно-двигательного аппарата. По данным Центра мануальной терапии, у 33-36% людей присутствуют признаки недоразвития костной системы (например, аномалии межпозвонкового диска, такие как включение остатка дорсальной хорды в студенистое ядро, наличие щели между диском и телом позвонка и др.; отсутствие суставных отростков или их неправильное расположение; врождённое сужение позвоночного канала и др.). До 40-45% детей рождаются с небольшой анатомической разницей в длине ног (3-7 мм), а у 40% она формируется в результате несимметричного развития мускулатуры правой и левой половины тела при занятиях физическими упражнениями. При разной длине ног в поясничном отделе позвоночника вначале образуется компенсаторный сколиоз на стороне более длинной ноги, а в дальнейшем в грудном отделе формируется сколиоз в противоположную сторону, то есть образуется S-образный грудопоясничный сколиоз.

• Дегенеративно-дистрофические изменения межпозвонковых дисков сопровождаются несимметричным распределением нагрузки справа и слева, что может стать причиной возникновения функциональных блокад дугоотростчатых суставов позвоночника. При протрузии межпозвонкового диска и возникновении компрессионного корешкового синдрома могут развиваться и функциональные блокады суставов верхних и нижних конечностей (например, блокада головки малоберцовой кости при радикулопатии S1 или блокада головки лучевой кости при радикулопатии С6) .

• Перегрузка и аномальная нагрузка на сустав, ущемление менискоидов. - Одной из причин возникновения функциональных суставных блокад считают перегрузку и аномальную нагрузку на сустав. В качестве примера можно привести потребность человека подвигаться после долгого пребывания в положении сидя или после работы в неудобном положении, чтобы освободиться от ощущения лёгкой скованности. Между этой лёгкой спонтанной функциональной блокадой и выраженной блокадой вследствие травмирующих нагрузок существует постепенный переход. Следует различать количественно вредную нагрузку (перегрузку) , связанную с тяжёлой работой при отсутствии мышечной тренированности, и качественно неправильную (аномальную) нагрузку вследствие тех или иных нарушений функции (например, больной с повреждением бедра начинает его оберегать, меньше нагружать при ходьбе, тем самым перегружая неповреждённую конечность) . - Теория возникновения функциональных блокад в результате ущемления менискоидов разработана Н. Wolf и подтверждена чехословацким анатомом А. Кохом (1992) . Согласно этой теории, в каждом суставе человека есть менискоиды, состоящие из соединительной ткани, которые с одной стороны фиксированы к суставной сумке, а с другой - выступают в полость сустава. Функция менискоида состоит в выравнивании суставных поверхностей при движениях. Если при движениях менискоид проскальзывает в полость сустава между суставными поверхностями, происходит его ущемление.

• Травмы и микротравмы. Травмы черепа, особенно с сотрясением головного мозга, часто сопровождаются развитием функциональных блокад в средне и нижнешейном отделах позвоночника, а также в атлантоокципитальном сочленении. Травмы (в том числе сопровождающиеся только повреждением мягких тканей), переломы, длительные иммобилизации верхних конечностей или ключицы приводят К функциональным блокадам в средне- и нижнешейном отделах позвоночника, а травмы, переломы и длительные иммобилизации нижних конечностей, костей таза - в поясничном отделе позвоночника. При травмах грудной клетки, трещинах или переломах рёбер формируются функциональные блокады в грудном отделе позвоночника .

• Длительное перенапряжение мышц, возможное как при органических, так и при функциональных заболеваниях, часто приводит к нарушению функции сустава. Часто чрезмерное напряжение одних мышечных групп сопровождается расслаблением других (мышечный дисбаланс) . в результате формируется неравномерная нагрузка на сустав, приводящая к его перегрузке и ограничению подвижности. Типичное проявление поражения мышечного аппарата - формирование триггерной ("курковой") зоны - сверхчувствительной области, локализующейся в мышечной ткани, её фасции или связках. Ирритация триггерной зоны запускает комплекс болевых ощущений, часто с вегеталгическим оттенком, ирадиирующих в различные участки тела в зависимости от её локализации. Следует отметить, что нерационально построенные занятия физкультурой на фоне изменённого двигательного стереотипа (нарушения которого, по данным ряда авторов, в настоящее время выявляют практически у каждого индивида) могут принести не пользу, а вред, способствуя формированию функциональных блокад .

• Сосудистые факторы. В венах спинного мозга отсутствуют клапаны, и они не окружены мышцами. Эти анатомические особенности предрасполагают к лёгкому развитию венозного застоя, особенно в области пассивного ограничения подвижности в дугоотростчатых суставах (т.е. при функциональных блокадах). в результате замедляется удаление продуктов обмена из тел позвонков и межпозвоночных дисков. Это отчасти объясняет резкое усиление боли в позвоночнике при приступах кашля, чиханья, когда происходит компрессия шейных и брюшных вен и венозный отток из позвоночного канала ещё больше затрудняется. Кроме того, отёк и микроциркуляторные нарушения в области спинномозговых нервов усугубляют переключение патологической импульсации из поражённого двигательного сегмента через сегментарные и вышележащие уровни соматической и вегетативной нервной системы на вазомоторы корешков (моторно-васкулярные рефлексы). Следует отметить, что в настоящее время основным механизмом поражения корешков спинномозговых нервов при спондилогенных заболеваниях считают сосудисто-ишемический, так как протрузия или пролапс межпозвонкового диска только в редких случаях вызывают прямую механическую компрессию невральных структур. В связи с этим в настоящее время нарушениям венозного кровотока в эпидуральных сплетениях и отёку перидуральной клетчатки отводят ведущую роль в клинических проявлениях спондилогенных заболеваний.

Методы мануальной терапии

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ М ЕТОДЫ

Чтобы лечение больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата было эффективным, необходимо обязательно "перекодировать" образовавшийся в результате заболевания позвоночника или суставов патологический двигательный стереотип, который приспосабливает пациента к болезни (но не к здоровому образу жизни) в нормальный, способствующий быстрому выздоровлению пациента. Этого можно достичь, одновременно воздействуя на двигательный сегмент позвоночника и используя суставную мобилизационную и манипуляционную технику, направленную сразу на все звенья патогенеза (устранение функциональной блокады сустава, воздействие на мышцы, связки, фасции, нервно-сосудистые образования двигательного сегмента позвоночника, межпозвонковый диск).

Мобилизационная и манипуляционная техника включает специальные целена- правленные приёмы, которые позволяют:

  • устранить ненормальное напряжение в мышцах, связках, капсулах суставов;
  • улучшить артериальный кровоток, венозный и лимфоотток;
  • корригировать осанку и функции внутренних органов.

В манипуляционной технике учитывают 2 основных варианта перемещения суставных поверхностей:

• перемещение суставных поверхностей с поддержанием, когда фиксируют верхнюю часть позвоночного двигательного сегмента позвоночника - сближение (нем. mitnehmer - "поддерживать");

• отдаление суставных поверхностей друг от друга, когда фиксируют нижнюю часть двигательного сегмента позвоночника - дистракция (gegenchalter - "противодержание" ).

Манипуляции с использованием техники поддержания лучше переносятся больными.

Отсутствие жёсткой фиксации нижнего позвонка (позвоночник "открыт" снизу) делает эти приёмы более комфортабельными для больных, особенно для тех, кто не может полностью расслабиться.

Мобилизация - пассивные, мягкие, повторные, ритмические, плавные, пружинящие безболезненные движения, в ходе которых про водят "игру пассивных движений сустава" . Мобилизация сустава подразумевает максимальное сопоставление сочленения до крайнего положения. Пружинящие движения про водят в фазе выдоха в расслабленном состоянии пациента. В литературе по мануальной терапии придание сочленению крайнего положения называют "predpeti" . После 10-15 (иногда больше) лёгких, пружинящих, медленных ритмических движений часто происходит ликвидация функциональной блокады без проведения манипуляции.

Перед проведением мобилизации и манипуляции обязательно фиксируют одну часть сустава и проводят мобилизацию другой части. При манипуляциях На суставах конечностей всегда фиксируют проксимальную часть и мобилизуют дистальную. На позвоночнике выбирают направление ограничения пассивного движения сустава (приданием определённой позы позвоночнику, плечевому поясу и тазу, фиксируют все суставы, кроме того, на котором про водят мобилизацию и манипуляцию) . В мануальной терапии такоe положение называется окклюзией.

Окклюзию про водят для того, чтобы во время манипуляции не воздействовать на суставы с нормальным объёмом движений. Про водят преднапряжение суставной капсулы, которое исчерпывает всё свободное движение в суставе в направлении ограничения. Больному предлагают глубоко вдохнуть и выдохнуть. В фазе выдоха проводят манипуляцию. манипуляция - быстрое безболезненное движение небольшого объёма из положения окклюзии в направлении пассивного ограничения движения.

Манипуляционное движение при правильной технике имеет малую силу и амплитуду. Обязательные условия манипуляций - общее расслабление пациента, предварительная окклюзия, мобилизация и обязательное достижение преднапряжения. Часто при манипуляции возникает хруст вследствие лопания пузырьков воздуха в суставных сумках и такой хруст не свидетельствует об успехе процедуры. После проведения манипуляции больному рекомендуют находиться в положении лёжа 20-30 мин.

Манипуляционную технику разделяют:

• на неспецифическую, при которой воздействуют на несколько двигательных сегментов или на весь позвоночник;

• специфическую, при которой воздействуют на один двигательный сегмент, с помощью окклюзии выключая все остальные отделы.

Специфическая манипуляционная техника относится к более щадящим приёмам мануальной терапии.

Показания и противопоказания

Показания к про ведению мануальной терапии - изменения в опорнодвигательном аппарате, патогенетически связанные с спондилогенными факторами и проявляющиеся в форме функциональных блокад (то есть в форме ограничения подвижности сустава функционального характера) . Функциональный характер изменений в опорно-двигательном аппарате должен быть подтверждён клиническими (мануальная диагностика) и инструментальными (лучевыми) методами исследования.

Абсолютные противопоказания

  • Опухоли позвоночника, спинного и головного мозга, суставов конечностей, внутренних органов, метастатические поражения позвоночника.
  • Миеломная болезнь.
  • Специфические и неспецифические инфекционные процессы в позвоночнике и суставах (туберкулёзный спондилит, остеомиелит, ревматизм в активной фазе).
  • Острые и подострые воспалительные заболевания суставов, спинного мозга и его оболочек.
  • Свежие травматические поражения позвоночника и суставов.
  • Консолидированные переломы позвоночника и травматические поражения межпозвонковых дисков до образования костной мозоли (в среднем 6 мес).
  • Состояние после операций на позвоночнике.
  • Болезнь Бехтерева.
  • Наличие секвестрированной грыжи межпозвонкового диска.
  • Спондилогенные миелопатии, аномалии развития позвоночника и суставов с наличием очаговой неврологической симптоматики.
  • Остеопороз тел позвонков 3- IV степени.
  • Болезнь Клиппеля-Вейля.
  • Острые нарушения мозгового и сердечного кровообращения, инсульт, инфаркт миокарда в анамнезе.
  • Острые заболевания ЖКТ, органов грудной полости и других внутренних органов.
  • Психические заболевания.

Относительные противопоказания

  • Выраженные аномалии развития (незаращение дужек позвонков, пороки развития СI, СII,  аномалии тропизма, сакрализация, люмболизация, конкресценции)
  • Шейные рёбра III -IV степени.
  • Фиксирующий гиперостоз Форестье.
  • Патологическая извитость сонных и позвоночных артерий.
  • Аномалия Арнольда-Киари II - III степени.
  • Тяжёлые соматические заболевания.

Основные принципы суставных мобилизационных и манипуляционных техник

Основные принципы проведения мобилизационных и манипуляционных техник следующие.

• При проведении манипуляции обязательно необходимо учитывать массу тела врача и пациента: чем больше масса тела врача и больного, тем медленнее должен быть ритм движения, но больше сила; чем меньше масса, тем быстрее ритм, но меньше сила.

• Мануальную терапию следует про водить только в момент движения (она не возможна до и после этого момента) .

• При проведении мануальной терапии необходимо учитывать изгибы позвоночного столба. 90-96% людей противопоказаны приёмы заднепереднего пружинирования в грудном отделе, так как у них сглажен грудной кифоз.

• При суставной мануальной терапии важно проведение основной манипуляции, направленной на устранение именно той блокады, которая стала причиной клинической манифестации болезни позвоночника или сустава.

• Обязательно одномоментно провести 5-8 дополнительных суставных манипуляций в других отделах позвоночника, чтобы закрепить достигнутую после основной манипуляции кривизну позвоночника в двигательном стереотипе.

• В большинстве случаев необходимо ежедневное про ведение мануальной терапии, и только при плохой переносимости можно ограничиться 2-3 процедурами в неделю. В 5-6% случаев в результате травматизации тканей после процедуры отмечают обострение в виде усиления болей, гиперемии кожи, которые, как правило, проходят самостоятельно в течение суток. В этих случаях показаны покой, дегидратирующие, анальгетические и уменьшающие проницаемость сосудистой стенки препараты. В этот период также целесообразно про ведение мануальной мышечной релаксации.

• Лечение должно быть комплексным: целесообразно дополнять мануальную терапию лекарственной. В тяжёлых случаях широко применяют различные медикаментозные блокады (эпидуральные, перидуральные, внутрисуставные), иглорефлексотерапию и другие методы, позволяющие уменьшить болевой синдром.

• Важно учитывать пространственное расположение грыж межпозвонкового диска: при срединных грыжах основная манипуляция должна быть на сгибание, противопоказаны манипуляции на разгибание; напротив, при заднелатеральных грыжах основная манипуляция должна быть на разгибание, а манипуляции на сгибание противопоказаны. Несоблюдение этих правил при проведении суставной мануальной терапии может привести к усугублению грыжи межпозвонкового диска со всеми вытекающими последствиями.

• Пациента необходимо информировать о нежелательных движениях, которые могут вызвать обострение заболевания. По нашим данным, информирование больных о необходимости избегать определённых движений более эффективно профилактически, чем повторные курсы комплексного лечения.

• Метод направленного удара в мануальной терапии используют, чтобы изменить положение позвонка (по отношению к смежному выше- или нижележащему позвонку) или сустава конечности. В зависимости от телосложения человека, расстояние между вершиной остистого отростка, на который наносят направленный удар, и межпозвонковым диском составляет 6-9 см. Необходимо очень тщательно соблюдать технику направленного удара (мануальный терапевт должен владеть ею в совершенстве) , чтобы избежать повреждения вершины остистого отростка.

• Метод пассивного восстановления объёма движений применяют для растяжения суставной капсулы, приращённой к суставной поверхности. Метод целесообразно при менять при недавно возникших " <свежих" ) сращениях.

• Метод выравнивания в мануальной терапии применяют для восстановления объёма движений в суставе. Обычно используют длинное плечо рычага.

Например, для того чтобы мобилизовать по отношению к крестцу тазовую кость, которая фиксирована в крестцово-подвздошном суставе, используют в качестве плеча бедренную кость и передние мышцы бедра.

• Метод "взрывания" фиксации сустава заключается в отрыве суставной капсулы, приращённой к суставной поверхности, с использованием коротких плеч рычага, мощной амплитуды и высокой скорости движения, которое про водят вдоль плоскости поверхности сустава или перпендикулярно к ней.

• Сосудисто-компрессионные синдромы при патологии шейного отдела позвоночника могут сопровождаться вынужденным положением головы, проведение постизометрической релаксации в таких случаях может привести к усилению клинической симптоматики.

• Продолжительность курса мануальной терапии следует определять в индивидуальном порядке в зависимости от характера поражения и стадии заболевания.

Обычно проводят 6-10, иногда до 15 процедур. Более длительное лечение необходимо при выраженных болевых синдромах, связанных с компрессией корешка спинномозгового нерва (8- 15 процедур: курсы терапии, как правило, повторяют 3-4 раза в год).

• При проведении мануальной диагностики и терапии очень важно соблюдать правила безопасности для врача, защищающие его от перегрузок.

- Больной при выполнении любого приёма мануальной диагностики мобилизационной или манипуляционной техники должен находиться в расслабленном состоянии в таком положении, чтобы врач мог удобно фиксировать часть сустава, на котором про водит манипуляцию.

- Стол, используемый для манипуляции, должен иметь такую высоту, чтобы врач в положении стоя мог достать его кончиками своих пальцев.

- Часть тела пациента, которую необходимо фиксировать, врач должен держать твёрдо, но не грубо, не сжимая резко кожу. Тело врача должно плотно прилегать к телу больного и как бы составлять с ним единое целое. По возможности следует использовать массу тела пациента, как бы передавая энергию движения массе больного и врача. Движения врача при манипуляции должны исходить не из рук, а из таза и нижних конечностей (как при метании копья).

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

К неспецифическим методам мануальной терапии относят способы лечения опорно-двигательной системы, направленные на одно из звеньев патогенеза функциональных нарушений двигательного сегмента позвоночного столба, в частности, на устранение мышечного дисбаланса (в первую очередь расслабление спазмированных мышц), на нормализацию биоритмов организма человека и др.

Эти методы эффективны в стадии предболезни и при рефлекторных проявлениях заболеваний опорно-двигательного аппарата.

Неспецифические методы мануальной терапии показаны при заболеваниях опорно-двигательного аппарата без статико-динамических нарушений. К абсолютным противопоказаниям к их про ведению относят психические заболевания.

Для устранения мышечного спазма чаще всего при меняют следующие приёмы мануальной терапии.

• Метод постизометрического расслабления мышц. После изометрического напряжения всегда наступает фаза абсолютного рефрактерного периода, когда мышца не способна сокращаться. Фаза изометрического напряжения мышцы длится 9-11 с, абсолютный рефрактерный период - 6-8 с. Этот принцип С древних времён широко использовали в йоге, в клиническую практику его внедрил в начале 1960-х гг. F. Mitchel (США). В классическом варианте изометрического напряжения достигают при сильном сокращении мышцы. которому врач оказывает адекватное сопротивление; последующую естественную релаксацию усиливают растяжением. Можно использовать и другие варианты: изометрическое сокращение за счёт глазодвигательной и/ или дыхательной синкинезии с последующей естественной релаксацией; изометрическое сокращение при слабом усилии с последующей естественной релаксацией; изо метрическое сокращение при слабом усилии в течении 2 с (в сокращение вовлекается малое количество ДЕ) с усилением релаксации растяжением в течение 2 с. Исходное положение врача и больного предусматривает фиксацию неподвижной части и удобное положение мобилизуемого сегмента. Растяжение осуществляют без боли и прекращают в тот момент. когда появляется некоторое сопротивление. Каждую следующую фазу повторяют из достигнутого положения. удерживаемого врачом. За одну процедуру 3-6 раз повторяют движения в одном направлении.

• Метод реципрокного ингибирования основан на физиологическом напряжении и расслаблении агонистов и антагонистов. C.S. Sherrington (1906) установил. что разгибатели находятся в состоянии расслабления при сокращении сгибателей. и наоборот. Это явление. названное реципрокной иннервацией. осуществляется автоматически. Реципрокное ингибирование мышц осуществляют всегда в позиции. противоположной движению. амплитуду которого хотят увеличить; проводят его, как правило, перед мобилизацией. Движение осуществляют при лёгком сопротивлении в направлении. противоположном нормальному движению. Например. если необходимо увеличить амплитуду сгибания. приём про изводят против лёгкого сопротивления разгибанию. Достигнув максимальной амплитуда разгибания (при лёгком сопротивлении). сохраняют такое положении в течение 9-11 с. а затем предлагают пациенту расслабиться на 6-8 с. Процедуру повторяют 3-4 раза. с каждым разом достигая всё большей амплитуды разгибания.

• Антигравитационное расслабление мышц. В результате различного взаимного расположения отдельных сегментов тела человека на мышцы действует различная сила тяжести. которую они должны преодолеть при определённом движении. При растяжении мышцы под действием силы тяжести антигравитацизнное расслабление наступает в течение 20 с. Делают перерыв на 20- 30 с. после чего повторяют процедуру (всего 15-16 раз).

• Мобилизационное расслабление мышц. При осуществлении определённого движения первая фаза сокращения мышц всегда изометрична. Как только мышечное напряжение и сопротивление сравняются. то в зависимости от конкретной роли мышцы при движении следующая фаза сокращения может быть концентрической. эксцентрической либо остаётся изометрической. Рекомендуют повторять движения 12-15 раз.

• Расслабление мышц с помощью воздействия на миофасциальный триггерный пункт. По представлениям J. Travell. D. Simons (1989). сильное и продолжительное сдавливание миогенного триггерного пункта вызывает фазные изменения кровотока (ишемию или реактивное полнокровие) . что и обусловливает лечебный эффект. Исходя из нашего практического опыта. любые манипуляции с миофасциальным триггерным пунктом могут вызвать усиление болевых ощущений - в таких случаях необходимо прекратить воздействие и поискать "субтриггерную " зону. манипуляции с которой могут остановить боль. Наиболее распространённые методы воздействия на миофасциальные триггерные пункты следующие.

- Большим или указательным пальцем про водят давление на миофасциальный триггерный пункт до появления у пациента ощущения боли. По мере уменьшения болевого ощущения давление постепенно усиливают. Давление (3-15 кг) продолжают 1-2 мин. При воздействии на глубоко расположенные мышцы давление на миофасциальный триггерный пункт осуществляют локтем или согнутыми пальцами.

- Пальцевое воздействие на миофасциальный триггерный пункт можно осуществлять указательным или средним пальцем врача по типу вкручивания винта (против часовой стрелки) до появления болевого ощущения в течение 1-2 мин (циклы по 3-6 с) .

- Помимо мануальных процедур , для воздействия на миофасциальную триггерную зону можно использовать иглу для классической акупунктуры (10-12 мин), микроиглу (3-21 сут) либо надрез скальпелем.

• Метод расслабления: приближают места при крепления мышцы друг к другу и одновременно сильно и глубоко нажимают на верхнюю точку брюшка мышцы. Давление на брюшко мышц оказывают большим или указательным пальцем. Нажимают на мышцу до тех пор, пока не достигнут постепенного расслабления мышцы. Обычно для этого требуется несколько нажимов за 1 мин или более длительный отрезок времени. Важно, чтобы сила давления постепенно возрастала и также постепенно уменьшалась, чтобы не вызывать дальнейшего спазма мышцы.

• Метод расслабления, при котором увеличивают расстояние между сухожилиями мышцы. Этот приём можно при менять при умеренном спазме мышцы, так как при более выраженном спазме растяжение приводит к его усилению. Растяжение мышечных волокон между сухожилиями мышцы осуществляют 5-6 раз.

• Метод расслабления - многократные движения мышечного брюшка перпендикулярно направлению волокон. В классическом массаже метод называют приёмом "пилы" (боковыми поверхностями ладоней обеих кистей проводят ритмическое "распиливание" мышцы перпендикулярно направлению её волокон) .

• Метод растирания применяют при длительно существующем спазме мышц, сопровождающемся явлениями фиброза.

• Метод миофасциального расслабления, осуществляемый путём послойного давления с преодолением фасциального (вызывает перераспределение градиента фасциального давления) и анатомического барьера (непосредственное давление на мышцу), основан на вязкоэластических свойствах тканей.

Техника миофасциального расслабления включает следующие этапы.

- Специальная диагностика (осмотр, пальпация, исследование активных и пассивных движений), выявляющая асимметрию, кожную температуру. болевые ощущения.

- Определение "точки входа" - места начала лечения.

- Выполнение правила трёх "T": 1 - тензия (давление); 2 - тракция; 3 - торсия (вращательные движения со смещением тканей в одну и в другую сторону) .

При проведении миофасциального расслабления не следует прикладывать большую силу. При торсии нужно начинать смещение в сторону ограничения. чтобы не вызвать чрезмерного растяжения на здоровой стороне. После достижения барьера выдерживают период ожидания до наступления расслабления. Если оно долго не наступает, необходимо вернуться к нейтральной позиции и повторить смещение в сторону ограничения до барьера (по принципу "шаг вперёд, два шага назад" ) .

• Метод послойного давления н а пупочное кольцо (после того как современными инструментальными методами исключена патология органов брюшной полости) , применяемый для улучшения функционального состояния прямых и косых мышц живота и лимфооттока из брюшной полости.

ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ

Основные особенности мануальной терапии в пожилом возрасте можно сформулировать следующим образом.

• Применяют мануальные воздействия умеренной интенсивности (не вызывающие значительных сдвигов со стороны сердечно-сосудистой, нервной и других систем).

• Не следует осуществлять в течение дня более одной процедуры мануальной терапии (по показаниям её про водят через день, чередуя с другими видами физического воздействия - массажем, физиотерапией) .

• С осторожностью применяют методы суставной мануальной терапии. Более рационально использовать методы мануальной мышечной релаксации.

• Необходимо более тщательно контролировать реакцию организма на проводимое лечение.

Оценка эффективности

Оценивая эффективность мануальной терапии, необходимо учитывать динамику субъективных ощущений больного (выраженность болей, объём движений в позвоночнике) , клинической симптоматики (тонус паравертебральных мышц, положение верхушек остистых отростков позвонков), результатов инструментальных исследований (например, показатели мозгового кровообращения по данным УЗДГ при мануальной терапии на шейном отделе позвоночника) .

В целом мануальная терапия - высокоэффективный метод лечения при неврологических проявлениях заболеваний позвоночника (естественно, при условии её квалифицированного применения). мануальную терапию можно использовать в доклинических стадиях заболевания и периодах ремиссии, для того чтобы предотвратить манифестацию клинических проявлений остеохондроза позвоночника как самостоятельный способ и в сочетании с другими видами лечения.

Возможные осложнения

Если соблюдать показания и противопоказания к про ведению мануальной терапии, осложнения возникают крайне редко. Чаще всего причиной осложнений является недостаточная квалификация мануального терапевта. Например, интенсивные воздействия при грыже межпозвонкового диска с разрывом фиброзного кольца могут привести к выпадению студенистого ядра в спинномозговой канал с поражением спинного мозга или спинномозговых нервов. Возможны переломы тел позвонков при метастазах опухоли в позвоночник, повреждение спинномозгового корешка или позвоночной артерии при остеофитах. Более частое осложнение - усиление не стабильности позвоночных сегментов при частых коррекциях (особенно в шейном отделе) , что приводит к обострению клинических симптомов и ухудшению состояния больного после кратковременного улучшения. Вместе с тем мягкие методики мануальной терапии (миофасциальный рилиз, краниоспинальные техники и т.п.) не при водят к вышеупомянутым осложнениям резких манипуляционных приёмов. Мягкие методики мануальной терапии целесообразно использовать каждому врачу-неврологу в повседневной практике.

Автор: Неврология. Национальное руководство. Ред. Е.И. Гусев, А.Н. Коновалов, В.И. Скворцова, А.Б. Гехт 2009 г
Источник: http://www.MedSecret.net/nevrologiya/lechenie-nevr/497-manualnaja-terapija-v-nevrologii

Лечебные блокады в неврологии

Новокаиновая блокада

     Боль служит самым частым поводом для обращения  пациента к врачу. Основной целью любой терапии является не только устранение причин боли, но и борьба с самой болью, которая должна быть проведена быстро с наименьшим количеством побочных эффектов. Лечение боли при помощи новокаиновых блокад – один из самых эффективных и быстрых видов устранения боли.

     Существует множество способов лечения боли, при этом можно выделить 4 основных направления:

  1. лечение боли в месте её возникновения;
  2. лечение боли по пути её распространения;
  3. лечение боли в месте её ощущения;
  4. лечение боли в месте её вторичного влияния.

     Центральное место в лечении боли занимают методы, так называемой рефлексотерапии, при которых эффективное лечебное воздействие применяется вне места возникновения боли и осуществляет дистанционное влияние. В качестве примеров можно назвать мануальную терапию, акупунктуру, физиотерапевтические и бальнеологические методы и новокаиновая блокада.

     Применение новокаиновой блокады необходимо, в первую очередь для снятия боли, благодаря выключению одного из звеньев дуги болевого рефлекса, потому наличие вертеброгенного болевого синдрома является прямым показанием к проведению блокады. С помощью блокады можно не только снять боль, но и получить расширение сосудов корешковых артерий, улучшить венозный отток и уменьшить отёк и набухание корешка, а также способствовать регуляции нейротрофических функций окружающих тканей. Таким образом, новокаиновая блокада это не только симптоматическое мероприятие, направленное на снятие боли, но и патогенетическое, оказывающее благотворное влияние на дальнейшее течение болезни.

     Новокаиновая блокада широко вошла в практику при вертеброгенных синдромах ещё и потому, что они применяются тем больным, которым не могут  быть назначены физиотерапевтические и бальнеологические процедуры (тяжелая форма гипертонической болезни, перенесенный инфаркт миокарда, фибромиома матки). Кроме того новокаиновая блокада может сочетаться с другими процедурами, например с мануальной терапией, остеопатией, иглорефлексотерапией, ЛФК. Такое сочетание их с вышеизложенными манипуляциями способствует расслаблению мышечного корсета и самовыправлению при протрузии диска. Доверие между врачом и пациентом при проведении новокаиновой блокады снимает его эмоциональное напряжение, что дает положительный эффект новокаиновой блокады.

Лечебные манипуляции в мануальной терапии

 Новокаиновая блокада триггерных точек   (до 3-х точек)

1 100

 Новокаиновая блокада триггерных точек   (более 3-х точек)

1 600

 Новокаиновая паравертебральная блокада        один уровень

2 000

 Новокаиновая паравертебральная блокада        два уровня

3 000

 Новокаиновая паравертебральная блокада        три уровня

4 000

 Новокаиновая поднадкостничная блокада

1 100

 Новокаиновая проводниковая блокада

2 000

 Новокаиновая блокада по Cathilin (Катилин)

2 500

 Новокаиновая блокада крупных суставов

1 100

Внутрисуставное введение лекарственных средств (препарат пациента)

900

Внутрисуставное введение хондропротекторов ( «Остенил» )

3 500

Вакуумный массаж с использованием медицинских банок (сеанс)

1000

Магнитно - лазерная терапия (  аппарат  МИЛТА )                              

400

 

 

Источник: http://www.zdravia.ru/lechebnye-blokady.html
Возможно вас заинтересует: