Категории

Бронхиальная астма глобальная стратегия

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА 1

ГЛОБАЛЬНАЯ СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Пересмотр

Чучалин А.Г.. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы — М.: Издательский дом «Атмосфера»,2007. — 104 с.. 2007

Рассмотрены определение бронхиальной астмы, ущерб, связанный с ней, факторы риска, механизмы развития бронхиальной астмы, диагностика и классификация, обучение медицинских работников и пациентов.

ОГЛАВЛЕНИE

ПРЕДИСЛОВИЕ К РУССКОМУ ПЕРЕВОДУ

ПРЕДИСЛОВИЕ

ВВЕДЕНИЕ

РЕЗЮМЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ЛЕЧЕНИЮ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ 5 ЛЕТ И МЛАДШ

ГЛАВА 1 ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РАЗВИТИЕ И ПРОЯВЛЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

ГЛАВА 2 ДИАГНОСТИКА И КЛАССИФИКАЦИ

КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

ГЛАВА 3 ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМ

ГЛАВА 4ПРОГРАММА ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

ОЦЕНКА УРОВНЯ КОНТРОЛЯ НАД БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

КОМПОНЕНТ 4: ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫВВЕДЕНИЕ

КОМПОНЕНТ 5: ОСОБЫЕ СЛУЧАИ

Книги и учебники по дисциплине Терапия:

  1. Н. Р. ПАЛЕЕВА. СПРАВОЧНИК МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ПО УХОДУ - ]994 год
  2. И.Н. Бокарев, Л.В. Попова, Т.Б. Кондратьева. ПРОТИВОМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ ТЕРАПЕВТА - 2011 год
  3. Клосовский А.А.. Циркуляция крови 2010 - 2010 год
  4. И.Ф. Вольный. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ НЕЙРОТРАВМЕ И ПОЛИТРАВМЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ - 2010 год
  5. А.Г. Чучалина. Клинические рекомендации. Пульмонология - 2010 год
  6. А.Г. Мирошниченко. Скорая медицинская помощь : краткое руководство - 2010 год
  7. Медведев, А. С. Основы медицинской реабилитологии - 2010 год
  8. В.М. Боголюбов. Справочник техника и методики физиотерапевтических процедур - 2010 год
  9. Кантемирова Р. К., Чернобай В. Г., Арьев А. Л., Дзахова С. Д.. Фармакотерапия в гериатрической практике - 2010 год
  10. В. А. Барановский. Справочник медицинской сестры. 2009 - 2009 год
  11. Б.Р. Гельфанд, А.И. Салтанов.. Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — Т. I. — 960 с. - 2009 год
  12. Б.Р. Гельфанд. Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т - 2009 год
  13. В.А.Воинов. ЭФФЕРЕНТНАЯ ТЕРАПИЯ МЕМБРАННЫЙ ПЛАЗМАФЕРЕЗ - 2009 год
  14. Шелехов К. К.. Фельдшер скорой помощи - 2009 год
  15. И.И. Джанелидзе. Первая помощь - 2009 год
  16. г И- Сторожаков, И.И. Чукаева, А.А. Александров. ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ - 2009 год
  17. А.А. Ушаков. ПРАКТИЧЕСКАЯ ФИЗИОТЕРАПИЯ - 2009 год
  18. Готовский М.К, Перов Ю.Ф., Чернецова Л.В.. БИОРЕЗОНАНСНАЯ ТЕРАПИЯ. - М.: ИМЕДИС,2008. - 176 с. - 2008 год
  19. Л.М. Немцов. Клиническое обследование и оформление истории болезни - 2008 год
  20. А. К. Мышкина. Сестринское дело : справочник - 2008 год

- Акушерство, беременность, роды - Аллергология и иммунология - Анестезиология и реаниматология - Биология - Внутренние болезни - Гастроэнтерология - Гематология - Гинекология - Дермотология, Дермотовенерология - Здравоохранение - Инфекционные болезни - Кардиология - Красота и здоровье - Логопедия - Микробиология - Наркология - Неврология - Нетрадиционная медицина - Оториноларингология - Офтальмология - Педиатрия - Психиатрия - Психология - Реаниматология - Стоматология - Терапия - Токсикология - Фармакология - Физиология человека - Хирургия, пластическая хирургия - Эндокринология -

- Бизнес, экономика, финансы - Внешне экономическая деятельность - Горнодобывающие дисциплины - Журналистика, Филология - Логика - Медицина - Право - Право зарубежных стран - Право и другие науки - Психология - Религия - Философия - Эзотерика, непознанное - Языкознание -

Источник: https://bib.social/terapiya_1013/globalnaya-strategiya-lecheniya-profilaktiki.html

Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы

Транскрипт

1 ГЛОБАЛЬНАЯ СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Пересмотр 2006 г.

2 ГЛОБАЛЬНАЯ СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Пересмотр 2006 г. Перевод с английского Москва АТМОСФЕРА 2007

3 ББК Г52 УДК Г52 Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы / Под ред. Чучалина А.Г. М.: Издательский дом «Атмосфера», с., ил. Книга представляет собой Доклад рабочей группы GINA (Global Initiative for Asthma) пересмотр 2006 г. Рассмотрены определение бронхиальной астмы, ущерб, связанный с ней, факторы риска, механизмы развития бронхиальной астмы, диагностика и классификация, обучение медицинских работников и пациентов. Основное внимание уделено программе ведения больных бронхиальной астмой: представлен всеобъемлющий план лечения БА с целью снижения хронической заболеваемости и преждевременной смерти, план, позволяющий пациентам, страдающим БА, вести плодотворную и активную жизнь. Для пульмонологов, аллергологов, терапевтов, врачей общей практики, руководителей органов здравоохранения. Перевод на русский язык, ООО «Издательский дом «Атмосфера», 2007

4 ' Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы 2006 Исполнительный комитет GINA* Paul O Byrne, MD, Chair McMaster University Hamilton, Ontario, Canada Eric D. Bateman, MD University of Cape Town Cape Town, South Africa Jean Bousquet, MD, PhD Montpellier University and INSERM Montpellier, France Tim Clark, MD National Heart and Lung Institute London, United Kingdom Ken Ohta, MD, PhD Teikyo University School of Medicine Tokyo, Japan Pierluigi Paggiaro, MD University of Pisa Pisa, Italy Soren Erik Pedersen, MD Kolding Hospital Kolding, Denmark Manuel Soto-Quiroz, MD Hospital Nacional de Ni ~ nos San Jos'e, Costa Rica Raj B Singh, MD Apollo Hospital Chennai, India Wan-Cheng Tan, MD St Paul s Hospital, Vancouver, BC, Canada Научный комитет GINA* Eric D. Bateman, MD, Chair University of Cape Town Cape Town, South Africa Peter J. Barnes, MD National Heart and Lung Institute London, UK Jean Bousquet, MD, PhD Montpellier University and INSERM Montpellier, France Jeffrey M. Drazen, MD Harvard Medical School Boston, Massachusetts, USA Mark FitzGerald, MD University of British Columbia Vancouver, BC, Canada Peter Gibson, MD John Hunter Hospital NSW, New Castle, Australia Paul O Byrne, MD McMaster University Hamilton, Ontario, Canada Ken Ohta, MD, PhD Teikyo University School of Medicine Tokyo, Japan Soren Erik Pedersen, MD Kolding Hospital Kolding, Denmark Emilio Pizzichini, MD Universidade Federal de Santa Catarina Florian'opolis, SC, Brazil Sean D. Sullivan, PhD University of Washington Seattle, Washington, USA Рецензенты Louis P. Boulet, MD Hopital Laval Quebec, QC, Canada William W. Busse, MD University of Wisconsin Madison, Wisconsin, USA Neil Barnes, MD The London Chest Hospital, Barts and the London NHS Trust London, United Kingdom Yoshinosuke Fukuchi, MD, PhD President, Asian Pacific Society of Respirology Tokyo, Japan John E. Heffner, MD President, American Thoracic Society Providence Portland Medical Center Portland, Oregon, USA Dr. Mark Levy Kenton Bridge Medical Centre Kenton, United Kingdom Carlos M. Luna, MD President, ALAT University of Buenos Aires Buenos Aires, Argentina Dr. Helen K. Reddel Woolcock Institute of Medical Research Camperdown, New South Wales, Australia Stanley Szefler, MD National Jewish Medical & Research Center Denver, Colorado, USA Члены ассамблеи GINA, приславшие свои комментарии Professor Nguygen Nang An Bachmai University Hospital Hanoi, Vietnam Professor Richard Beasley Medical Research Institute New Zealand Wellington, New Zealand Yu-Zi Chen, MD Children s Hospital of The Capital Institute of Pediatrics Beijing, China Ladislav Chovan, MD, PhD President, Slovak Pneumological and Phthisiological Society Bratislava, Slovak Republic Motohiro Ebisawa, MD, PhD National Sagamihara Hospital/Clinical Research Center for Allergology Kanagawa, Japan Professor Amiran Gamkrelidze Tbilisi, Georgia Dr. Michiko Haida Hanzomon Hospital, Chiyoda-ku, Tokyo, Japan Dr. Carlos Adrian Jim'enez San Luis Potosi, M'exico Sow-Hsong Kuo, MD National Taiwan University Hospital Taipei, Taiwan Eva Mantzouranis, MD University Hospital Heraklion, Crete, Greece Ewa Nizankowska- Mogilnicka, MD University School of Medicine Krakow, Poland Afshin Parsikia, MD, MPH Asthma and Allergy Program Iran Jose Eduardo Rosado Pinto, MD Hospital Dona Estefania Lisboa, Portugal Joaquin ' Sastre, MD Universidad Autonoma de Madrid Madrid, Spain Dr. Jeana Rodica Radu N. Malaxa Hospital Bucharest, Romania Mostafizur Rahman, MD Director and Head, NIDCH Dhaka, Bangladesh Vaclav Spicak, MD Czech Initiative for Asthma Prague, Czech Republic G.W. Wong, MD Chinese University of Hong Kong Hong Kong, China Программа GINA Suzanne S. Hurd, PhD Scientific Director Sarah DeWeerdt Medical Editor Sally E. Wenzel, MD National Jewish Medical/Research Center Denver, Colorado, USA Dr. Yousser Mohammad Tishreen University School of Medicine Lattakia, Syria Heather J. Zar, MD University of Cape Town Cape Town, South Africa Hugo E. Neffen, MD Children Hospital Santa Fe, Argentina * Дополнительную информацию о членах Исполнительного и Научного комитетов GINA можно найти по адресу:

5 ОГЛАВЛЕНИЕ ПРЕДИСЛОВИЕ К РУССКОМУ ПЕРЕВОДУ ПРЕДИСЛОВИЕ ВВЕДЕНИЕ РЕЗЮМЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ЛЕЧЕНИЮ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ 5 ЛЕТ И МЛАДШЕ ГЛАВА 1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ 21 КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ОПРЕДЕЛЕНИЕ УЩЕРБ ОТ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Распространенность, болезненность и смертность Социальный и экономический ущерб ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РАЗВИТИЕ И ПРОЯВЛЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Внутренние факторы Генетические факторы Ожирение Пол Внешние факторы Аллергены Инфекции Профессиональные сенсибилизаторы Курение табака Загрязнение воздуха внутри и снаружи помещений 26 Питание МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ 26 Воспаление дыхательных путей при бронхиальной астме Клетки воспаления Медиаторы воспаления Структурные изменения дыхательных путей Патофизиология Бронхиальная гиперреактивность Особые механизмы Обострения Ночная бронхиальная астма Необратимая бронхиальная обструкция Бронхиальная астма, трудно поддающаяся лечению 28 Курение и бронхиальная астма СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ГЛАВА 2. ДИАГНОСТИКА И КЛАССИФИКАЦИЯ...33 КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВВЕДЕНИЕ КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА Анамнез и жалобы Симптомы Кашлевой вариант бронхиальной астмы Бронхоспазм, вызываемый физической нагрузкой...34 Физикальное обследование Методы исследования для диагностики и последующего наблюдения Оценка функции легких Оценка бронхиальной реактивности Неинвазивное определение маркеров воспаления дыхательных путей Оценка аллергического статуса ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дети в возрасте 5 лет и младше Дети в возрасте старше 5 лет и взрослые Пожилые пациенты Профессиональная бронхиальная астма Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Этиология Степень тяжести бронхиальной астмы Уровень контроля над бронхиальной астмой СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ГЛАВА 3. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВВЕДЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ВЗРОСЛЫХ Пути введения Препараты, контролирующие течение заболевания Ингаляционные глюкокортикостероиды Антилейкотриеновые препараты Ингаляционные β 2 -агонисты длительного действия...46 Теофиллин Кромоны: кромогликат натрия и недокромил натрия 47 Пероральные β 2 -агонисты длительного действия Антитела к иммуноглобулину E Системные глюкокортикостероиды Пероральные противоаллергические препараты Другие препараты для поддерживающей терапии Аллергенспецифическая иммунотерапия Средства неотложной помощи Ингаляционные β 2 -агонисты быстрого действия Системные глюкокортикостероиды Антихолинергические препараты Теофиллин Пероральные β 2 -агонисты короткого действия Вспомогательные и нетрадиционные методы лечения ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ Пути введения Препараты, контролирующие течение заболевания Ингаляционные глюкокортикостероиды Антилейкотриеновые препараты Ингаляционные β 2 -агонисты длительного действия...54 Теофиллин Кромоны: кромогликат натрия и недокромил натрия 55 Пероральные β 2 -агонисты длительного действия Системные глюкокортикостероиды Средства неотложной помощи Ингаляционные β 2 -агонисты быстрого действия и пероральные β 2 -агонисты короткого действия Антихолинергические препараты СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ГЛАВА 4. ПРОГРАММА ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ВВЕДЕНИЕ

6 КОМПОНЕНТ 1: РАЗВИТИЕ СОТРУДНИЧЕСТВА МЕЖДУ ПАЦИЕНТОМ И ВРАЧОМ КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВВЕДЕНИЕ ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ Первое обращение к врачу Индивидуальные планы действий при бронхиальной астме Последующее наблюдение и коррекция терапии Улучшение соблюдения врачебных назначений Самоведение детей ОБРАЗОВАНИЕ ДРУГИХ ЛИЦ КОМПОНЕНТ 2: ВЫЯВЛЕНИЕ ФАКТОРОВ РИСКА И УМЕНЬШЕНИЕ ИХ ВОЗДЕЙСТВИЯ КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ПРОФИЛАКТИКА РАЗВИТИЯ СИМПТОМОВ И ОБОСТРЕНИЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Аллергены помещений Домашние клещи Животные, покрытые шерстью Тараканы Грибы Внешние аллергены Воздушные поллютанты помещений Внешние воздушные поллютанты Профессиональные аллергены Пищевые продукты и добавки Лекарственные средства Вакцинация против гриппа Ожирение Эмоциональный стресс Другие факторы, которые могут привести к обострению бронхиальной астмы КОМПОНЕНТ 3: ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ, ЛЕЧЕНИЕ И МОНИТОРИРОВАНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ...71 КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВВЕДЕНИЕ ОЦЕНКА УРОВНЯ КОНТРОЛЯ НАД БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ ЛЕЧЕНИЕ, НАПРАВЛЕННОЕ НА ДОСТИЖЕНИЕ КОНТРОЛЯ Ступени терапии, направленной на достижение контроля 72 Ступень 1: препарат неотложной помощи по потребности Ступень 2: препарат неотложной помощи плюс один препарат для контроля течения заболевания Ступень 3: препарат неотложной помощи плюс один или два препарата для контроля течения заболевания Ступень 4: препарат неотложной помощи плюс два или более препаратов для контроля течения заболевания Ступень 5: препарат неотложной помощи плюс дополнительные варианты применения средств для контроля течения заболевания МОНИТОРИРОВАНИЕ С ЦЕЛЬЮ ПОДДЕРЖАНИЯ КОНТРОЛЯ Длительность терапии и ее коррекция Уменьшение объема терапии при контролируемой бронхиальной астме Увеличение объема терапии в ответ на утрату контроля...76 Бронхиальная астма, трудно поддающаяся лечению КОМПОНЕНТ 4: ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВВЕДЕНИЕ ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ЛЕЧЕНИЕ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ Терапия Бронхолитики Глюкокортикостероиды ЛЕЧЕНИЕ В ОТДЕЛЕНИЯХ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ 80 Оценка состояния Лечение Кислород Ингаляционные β 2 -агонисты быстрого действия Адреналин Дополнительное использование бронхолитиков Системные глюкокортикостероиды Ингаляционные глюкокортикостероиды Магния сульфат Гелиево-кислородная терапия Антилейкотриеновые препараты Седативные средства Критерии выписки из отделения неотложной помощи или перевода в стационарное отделение КОМПОНЕНТ 5: ОСОБЫЕ СЛУЧАИ Беременность Хирургическое лечение Ринит, синусит и полипоз носа Ринит Синусит Полипы носа Профессиональная бронхиальная астма Респираторные инфекции Гастроэзофагеальный рефлюкс Аспириновая бронхиальная астма Анафилаксия и бронхиальная астма СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ГЛАВА 5. ВНЕДРЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ В СИСТЕМАХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ СТРАН КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВВЕДЕНИЕ СТРАТЕГИИ ВНЕДРЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ В ПРАКТИКУ ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ВМЕШАТЕЛЬСТВ И ВНЕДРЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ЛЕЧЕНИЮ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ В ПРАКТИКУ Использование ресурсов здравоохранения и связанные с этим затраты Экономический анализ вмешательств при бронхиальной астме РАСПРОСТРАНЕНИЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ GINA И РЕСУРСЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ВНЕДРЕНИИ РЕКОМЕНДАЦИЙ В ПРАКТИКУ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

7 ПРЕДИСЛОВИЕ К РУССКОМУ ПЕРЕВОДУ Дорогие друзья! Перед вами перевод на русский язык новой версии доклада рабочей группы международной программы GINA «Глобальная стратегия по лечению и профилактике бронхиальной астмы» (пересмотр 2006 г.). Этот доклад является важнейшим документом, определяющим дальнейшее направление диагностики, лечения и профилактики бронхиальной астмы, основанным на новейших достижениях в области медицины, фармакологии и молекулярной биологии. Многие национальные рекомендации, в том числе и рекомендации Российского респираторного общества, практически полностью базируются на принципах «Глобальной стратегии». Авторами этого документа являются ведущие ученые со всех континентов, являющиеся экспертами по различным аспектам бронхиальной астмы. Версия 2006 г. содержит ряд принципиально новых положений, отличающих ее от предыдущих изданий. В первую очередь это касается такого понятия, как «контроль бронхиальной астмы». Международные эксперты предлагают заменить понятие «степень тяжести бронхиальной астмы» понятием «контроль бронхиальной астмы», введя степени контроля (полный, неполный, отсутствие контроля), основываясь на клинической симптоматике заболевания. Следует сказать, что для российских врачей такой подход не нов. В клинической практике до сих пор широко применяются такие понятия, как ремиссия, неполная ремиссия, обострение. Даже тяжелая бронхиальная астма может быть в состоянии ремиссии, однако тяжелой она остается до тех пор, пока пациент получает лечение соответственно данной стадии заболевания. Возможно, понятие «контроль бронхиальной астмы» является более удачным. В то же время, учитывая различные медико-социальные особенности, характерные для нашей страны, мы не можем отказаться от понятия степени тяжести заболевания, поэтому в отечественных клинических рекомендациях непременно будут отражаться оба подхода к оценке стадийности болезни. Важные изменения изложены в разделе обучения пациентов. Вместо простого предоставления информации вводится понятие достижения сотрудничества (партнерства) между врачом и пациентом. Партнерство достигается разными способами и информационной поддержкой, и побуждением к лечению, и поведением врача по отношению к больному, и проведением массовых мероприятий, посвященных бронхиальной астме. В разделе, посвященном лекарственной терапии, повышенное внимание уделяется антилейкотриеновым препаратам. В последних исследованиях показано их важное дополнительное противовоспалительное действие, поэтому в схеме лечения им придается важное аддитивное значение. По-прежнему ведущая роль отводится ингаляционным глюкокортикостероидам, причем подчеркивается, что лечение персистирующей бронхиальной астмы исключительно бронхолитиками, без базисной терапии, недопустимо. Подчеркивается также, что комбинированная терапия является удобным, но не единственным методом лечения. В то же время для некоторых комбинированных препаратов допускается самостоятельное изменение пациентом суточной дозы. К сожалению, данный вариант «Глобальной стратегии» не лишен ошибок. Весьма печально, что в разделе «Ущерб от бронхиальной астмы» указаны неверные показатели распространенности бронхиальной астмы и смертности от нее в Российской Федерации (рис. 1-1). Приведенные значения не соответствуют действительности и даже не соответствуют источникам, которые указаны в ссылках. Согласно данным Российского респираторного общества, по результатам эпидемиологических исследований в России, в том числе по программе ISAAC, распространенность бронхиальной астмы среди детей составляет от 5,6 до 12,1%, а среди взрослых 5,6 7,3%; смертность же на населения не превышает 0,6 0,7 случая в год. Тем не менее «Глобальная стратегия» пересмотра 2006 г. является важным этапом на пути совершенствования помощи больным бронхиальной астмой. Мы надеемся, что данное издание поможет лучше понять особенности диагностики, лечения и профилактики этого заболевания как специалистам, так и терапевтам, а также врачам смежных специальностей. Редактор перевода, председатель Российского респираторного общества, академик РАМН, профессор А.Г. Чучалин 8

8 ПРЕДИСЛОВИЕ Бронхиальная астма (БА) является серьезной глобальной проблемой. Люди всех возрастов во всем мире страдают этим хроническим заболеванием дыхательных путей, которое при недостаточно эффективном лечении может значительно ограничивать повседневную жизнь пациентов и даже приводить к смерти. В большинстве стран распространенность БА возрастает, особенно среди детей. БА наносит значительный ущерб, связанный не только с затратами на лечение, но также с потерей трудоспособности и менее активным участием больных в семейной жизни. На протяжении двух последних десятилетий мы были свидетелями многих научных достижений, которые улучшили наше представление о БА и предоставили новые возможности для ее эффективного лечения. Однако многообразие систем национального здравоохранения в разных странах и различия в доступности препаратов для лечения БА обусловили потребность в адаптации рекомендаций по лечению БА к местным условиям во всем мире. Кроме того, организаторам здравоохранения для создания служб и программ по борьбе с БА, отвечающих нуждам и условиям конкретных стран, необходима информация о затратах на лечение БА, эффективных подходах к лечению этого хронического заболевания и методах обучения. В связи с этим в 1993 г. Национальный институт сердца, легких и крови (NIHLB НИСЛК, США) совместно со Всемирной Организацией Здравоохранения (WHO ВОЗ) создал Рабочую группу, результатом деятельности которой явился Доклад рабочей группы «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы». В этом докладе представлен всесторонний план лечения БА, направленный на снижение инвалидизации и частоты преждевременной смерти от БА, план, позволяющий пациентам, страдающим БА, вести плодотворную и активную жизнь. Кроме того, была разработана программа «Глобальная инициатива по бронхиальной астме» (Global Initiative for Asthma, GINA) для развития взаимодействия между врачами, лечебными учреждениями и официальными инстанциями с целью распространения информации о подходах к лечению больных БА, а также для того, чтобы обеспечить внедрение результатов научных исследований в стандарты лечения БА. На основе Доклада рабочей группы были подготовлены публикации, переведенные на разные языки для укрепления международного сотрудничества в области лечения БА и распространения информации. Для успешного распространения информации о подходах к лечению БА была создана Ассамблея GINA, в которую вошли эксперты в области лечения БА из многих стран. Задачей Ассамблеи стало проведение семинаров с врачами и ведущими специалистами в разных странах, а также выступления на международных и национальных симпозиумах. Кроме того, в 2001 г. GINA стала инициатором проведения ежегодного Всемирного дня по борьбе с бронхиальной астмой (World Asthma Day, Всемирный Астма-день), интерес к которому растет с каждым годом. Целью Всемирного дня по борьбе с БА является привлечение внимания к проблеме БА и организация местных или национальных мероприятий с целью информирования семей пациентов и медицинских работников об эффективных методах лечения БА. Несмотря на все меры по распространению рекомендаций GINA и наличие эффективных препаратов, данные международных исследований свидетельствуют о низком уровне контроля над БА во многих странах. Поскольку целью рекомендаций в данном докладе является улучшение лечения больных БА, необходимо всемерно способствовать тому, чтобы организаторы здравоохранения обеспечивали наличие и доступность лекарственных препаратов и разрабатывали методики внедрения эффективных программ лечения БА, а также использовали адекватные инструменты для оценки их результатов. В 2002 г. в Докладе GINA впервые прозвучало, что у большинства больных БА контроль над заболеванием может и должен достигаться и поддерживаться. Чтобы сделать возможным достижение этой цели, в 2005 г. Исполнительный комитет рекомендовал не только включить в обновленный доклад новые научные данные, но применить в нем подход к лечению БА, основанный на уровне ее контроля, а не на степени тяжести. В настоящем документе представлены рекомендации по диагностике, лечению и поддержанию контроля над БА. Методы, использованные для подготовки этого документа, описаны в разделе «Введение». Для меня является огромной честью возможность высоко оценить работу большого количества людей, участвовавших в данном проекте обновления Доклада, а также отметить превосходную работу всех тех, кто внес вклад в успешную доработку программы GINA. Программа GINA была разработана при поддержке образовательных грантов следующих компаний: Алтана, АстраЗенека, Берингер Ингельхайм, Кьези Груп, ГлаксоСмитКляйн, Меда Фарма, Мерк Шарп и Доум, Мицубиши Фарма, Новартис, ФармАксис. Огромный вклад этих компаний обеспечил членам Комитета возможность своевременных и конструктивных встреч, обсуждения различных вопросов и достижения консенсуса. Тем не менее ответственность за утверждения и выводы, представленные в данной публикации, полностью лежит на членах комитетов GINA. С публикациями документов GINA можно ознакомиться в Интернете (http://www.ginasthma.org). Пол О Бирн Председатель Исполнительного комитета GINA Университет МакМастера Гамильтон, провинция Онтарио, Канада 9

9 ВВЕДЕНИЕ Бронхиальная астма является серьезной глобальной проблемой здравоохранения. Люди всех возрастов во всем мире страдают этим хроническим заболеванием дыхательных путей, которое при недостаточно эффективном лечении может значительно ограничивать повседневную жизнь пациентов и даже приводить к смерти. «Глобальная инициатива по бронхиальной астме» (GINA) была создана в 1993 г. Цели и задачи GINA были описаны в 1995 г. в Докладе рабочей группы НИСЛК/ВОЗ «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы». Этот доклад (пересмотренный в 2002 г.) и сопутствующие документы получили широкое распространение и были переведены на многие языки. Была создана широкая сеть врачей и организаций, интересующихся лечением БА; в нескольких странах начата работа над национальными программами по лечению БА. Тем не менее впереди еще большая работа по снижению распространенности БА и смертности от этого хронического заболевания. В январе 2004 г. Исполнительный комитет GINA рекомендовал пересмотреть «Глобальную стратегию лечения и профилактики бронхиальной астмы» с целью подчеркнуть то, что лечение БА должно основываться на уровне контроля заболевания, а не на степени тяжести. Это важное изменение подхода к лечению БА отражает успехи, достигнутые в медикаментозном лечении больных. Многие больные БА получают (или получали) те или иные противоастматические препараты. Задачей врача является определение у каждого отдельного пациента текущего уровня терапии и уровня контроля над БА и последующая коррекция терапии с целью достижения и поддержания контроля над БА. Контроль над БА означает, что у пациентов отсутствуют симптомы заболевания (в том числе ночные) или они минимальны, нет ограничений повседневной активности (включая физические упражнения), отсутствует потребность в препаратах неотложной помощи (или она минимальна) и частота обострений крайне низкая. ЗАДАЧИ НА БУДУЩЕЕ Несмотря на неустанные попытки улучшить качество медицинской помощи больным БА, предпринятые за последние десять лет, большинство больных так и не ощутили на себе прогресса в области противоастматической терапии, а многие по-прежнему лишены даже минимальной медицинской помощи. Задачей будущих лет является работа с врачами и учреждениями первичной медицинской помощи, а также руководителями здравоохранения в различных странах, направленная на создание, внедрение и оценку программ помощи больным БА, соответствующих местным потребностям. Исполнительный комитет GINA признает трудность этой задачи и для ее облегчения сформировал несколько групп специалистов со всего мира, в том числе: Группу распространения рекомендаций GINA; Ассамблею GINA сетевую структуру, образованную медицинскими работниками, занимающимися лечением больных БА в различных медицинских учреждениях; региональные программы (первыми из них являются Мезоамериканская GINA и Средиземноморская GINA). Целью создания этих групп является укрепление сотрудничества между специалистами в области терапии БА, медицинскими работниками первичного звена, другими медицинскими работниками и организациями поддержки пациентов. Исполнительный комитет продолжает работу по выявлению препятствий на пути внедрения рекомендаций по лечению БА, прежде всего на уровне первичного звена медицинской помощи и в развивающихся странах. Ранняя диагностика БА и назначение адекватной терапии значительно снижает социально-экономический ущерб от БА и улучшает качество жизни пациентов, однако лекарственные препараты остаются одной из основных статей расходов на лечение БА. Поэтому цены на противоастматические препараты остаются предметом пристального интереса и объектом для растущего числа исследований, так как от цен на препараты будет во многом зависеть и общая стоимость лечения БА. Кроме того, значительная часть населения Земли проживает в странах с низким уровнем медицинского обслуживания и скудным финансированием здравоохранения. Члены Исполнительного комитета GINA понимают, что «застывшие» международные рекомендации и «жесткие» научные протоколы будут неэффективны во многих странах. Поэтому рекомендации данного Доклада должны быть адаптированы к местным условиям и уровню доступности ресурсов здравоохранения. По мере расширения сферы деятельности комитетов GINA планируется усиление взаимодействия с группами пациентов и врачей в различных медицинских учреждениях на национальном, региональном и местном уровнях; целью такого сотрудничества является непрерывная оценка новых подходов к лечению, обеспечивающая пациентам оптимальное качество терапии бронхиальной астмы. GINA является одним из партнеров программы GARD (Всемирный альянс по борьбе с хроническими заболеваниями органов дыхания Global Alliance against Chronic Respiratory Diseases), начавшейся под эгидой ВОЗ в марте 2006 г. Благодаря деятельности комитетов GINA и тесному сотрудничеству с инициативой GARD в следующие десять лет следует ожидать значительного прогресса в терапии больных БА. МЕТОДЫ СОЗДАНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ A. Подготовка ежегодных обновлений. Непосредственно после выпуска обновленного Отчета GINA в 2002 г. Исполнительный комитет создал Научный комитет, задачей которого является регулярное обновление Отчета с помощью обзора публикаций, посвященных научным исследованиям в области лечения и профилактики БА и оценка значения этих исследований для рекомендаций в документах GINA, с последующим размещением ежегодных обновлений на веб-сайте GINA. Первые 10

10 обновления появились в октябре 2003 г. Они основывались на результатах публикаций с января 2000 г. по декабрь 2002 г. Вторая версия вышла в октябре 2004 г., а третья в октябре 2005 г.; в каждую из них вошли данные исследований, опубликованных в период с января по декабрь предшествующего года. Процесс ежегодного обновления начинался с поиска в системе PubMed с заданными Комитетом параметрами: 1) бронхиальная астма, все поля, все возрасты, только статьи с резюме, клинические исследования, у человека, сортировка по авторам; 2) бронхиальная астма И систематический, все поля, все возрасты, только статьи с резюме, клинические исследования, у человека, сортировка по авторам. Кроме того, рецензируемые статьи, не вошедшие в PubMed, могли направляться отдельным членам Комитета при условии, что статья содержала резюме и полный вариант статьи был на английском языке (или переведен на английский язык). Все члены Комитета получали резюме цитируемых статей и все резюме. Каждое резюме направлялось двум членам Комитета, возможность высказать свое мнение по поводу любого резюме предоставлялась всем членам. Члены Комитета оценивали резюме или, если считали нужным, полную статью, отвечая на специальные вопросы короткого опросника о том, могут ли представленные данные повлиять на рекомендации в Отчете GINA. Если да, то члена Комитета просили указать, какие изменения должны вноситься в Отчет. Все члены Научного комитета GINA регулярно встречались для обсуждения каждой конкретной публикации, которая могла повлиять на рекомендации по лечению и профилактике БА, по мнению хотя бы одного члена Комитета; в результате встречи вырабатывалось единое мнение об изменениях Отчета. В случае разногласий проводилось голосование. Данные публикаций, соответствовавших критериям поиска для ежегодного обновления (от 250 до 300 статей в год), в первую очередь имели значение для изменения рекомендаций по лечению заболевания. Перечень публикаций, ежегодно рассмотренных Научным Комитетом GINA, а также ежегодные обновленные версии рекомендаций размещаются на веб-сайте GINA (www.ginasthma.org). Б. Подготовка нового отчета за 2006 г. В январе 2005 г. Научный комитет GINA начал работу над новым отчетом. Во время двухдневной встречи члены Комитета установили, что главной темой нового отчета должен стать контроль над БА. Был создан план отчета, определены темы каждой главы и сформированы авторские группы. В мае и сентябре 2005 г. члены Комитета встречались с целью обсуждения хода процесса и достижения согласия по поводу утверждений, которые должны содержаться во всех главах. На протяжении всей работы усилия членов Комитета были направлены на разработку документа, который должен: предназначаться для читателей во всем мире, основываться на последних научных данных по проблеме БА и быть по возможности кратким, но в то же время содержать всю основную информацию о лечении БА и научные данные, на которых эти рекомендации по лечению основаны. В январе 2006 г. на следующей двухдневной встрече членов Комитета происходило подробное обсуждение каждой главы. Во время этой встречи члены рассматривали появившиеся в 2005 г. данные литературы с использованием критериев, которые были разработаны для процесса обновления рекомендаций. Перечень рассмотренных 285 публикаций за 2005 г. опубликован на веб-сайте GINA. На встрече в январе стало ясно, что оставшийся объем работы позволит закончить отчет летом 2006 г., и поэтому Комитет предложил также включить в число рассматриваемых публикаций те, которые вышли в начале 2006 г. На следующей встрече Комитета в мае 2006 г. публикации, соответствующие критериям поиска, были рассмотрены и при необходимости включены в существующий черновик глав документа. Заключительная встреча Комитета произошла в сентябре 2006 г. На ней рассматривалось влияние на рекомендации тех статей, которые были опубликованы до 31 июля 2006 г. Во время работы над отчетом происходили периодические встречи представителей Научного комитета GINA с членами Ассамблеи GINA (в мае и сентябре 2005 и 2006 годов) с целью обсуждения общей темы контроля над БА и отдельных вопросов к главам. Ассамблея GINA включает представителей более 50 государств; многие из представителей участвовали в таких промежуточных обсуждениях. Кроме того, членам Ассамблеи было предложено в течение лета 2006 г. подать свои замечания по Проекту документа. Эти комментарии, а также замечания нескольких человек, приглашенных в качестве рецензентов, учитывались при встрече членов Комитета в сентябре 2006 г. Резюме основных изменений Главной задачей пересмотра GINA являлось представить достаточно полную информацию о лечении БА, однако не касаться таких деталей, которые обычно можно найти в справочниках и руководствах. Производился тщательный обзор ключевых публикаций, хотя во многих случаях число цитируемых статей могло быть больше. Документ является справочным руководством; на его основе будут созданы другие обобщенные отчеты, включая карманное руководство по лечению детей младшего возраста, страдающих БА. Основные отличия по сравнению с предыдущими документами заключаются в следующем. 1. Авторы стремились создать как можно более удобный документ, который бы мог чаще использоваться практикующими врачами, в особенности врачами первичного звена. В документе приводятся ссылки на последние публикации, что позволяет читателям найти источники более подробных сведений о заинтересовавшей их теме, которая лишь вкратце освещена в отчете. 2. Основным понятием всего документа является контроль над БА. В настоящее время убедительно доказано, что контроль над клиническими проявлениями БА симптомами, нарушениями сна, ограничениями повседневной активности, нарушениями функции легких и потребностью в препаратах неотложной помощи возможен при адекватной терапии. 11

11 3. Обобщены эпидемиологические данные, в первую очередь полученные из отчета «Ущерб от бронхиальной астмы в мире» (Global Burden of Asthma). Хотя с точки зрения пациента и общества затраты для достижения контроля над БА кажутся высокими, неадекватное лечение БА обходится еще дороже. 4. Введено понятие о БА, трудно поддающейся лечению; разные аспекты этого состояния рассматриваются на протяжении всего отчета. Больные БА, трудно поддающейся лечению, часто отличаются сравнительной нечувствительностью к глюкокортикостероидам (ГКС); у них может оказаться невозможным достижение такого же контроля над заболеванием, как у других пациентов. 5. Исследование функции легких с помощью спирометрии или пикфлоуметрии (ПСВ) остается рекомендуемым методом, помогающим в постановке диагноза и мониторировании. Все большее значение приобретает определение вариабельности бронхиальной обструкции как для диагностики БА, так и для оценки уровня контроля над заболеванием. 6. Ранее использованное деление БА по степени тяжести на интермиттирующую, легкую, среднетяжелую и тяжелую персистирующую в настоящее время рекомендовано только для научных целей. 7. Вместо этого рекомендована классификация БА по уровню контроля с выделением контролируемой, частично контролируемой или неконтролируемой БА. Такой подход отражает понимание того, что тяжесть БА зависит не только от выраженности симптомов заболевания, но и от ответа на терапию и что у конкретного пациента степень тяжести может изменяться в течение нескольких месяцев или лет. 8. Во всех главах отчета подчеркивается, что целью лечения БА является достижение и поддержание контроля над клиническими проявлениями заболевания. Выделяют следующие критерии контроля над БА: отсутствие дневных симптомов (или 2 эпизодов в неделю); отсутствие ограничений повседневной активности, включая физические нагрузки; отсутствие ночных симптомов или пробуждений из-за БА; отсутствие потребности в препаратах неотложной помощи (или 2 эпизодов в неделю); нормальные или почти нормальные показатели функции легких; отсутствие обострений. 9. Подчеркивается, что увеличение потребности в препаратах неотложной помощи, особенно ежедневное использование, указывает на утрату контроля над БА и необходимость пересмотра терапии. 10. После выхода в свет предыдущих версий отчета появились новые данные о роли определенных лекарственных препаратов. Недавно была получена информация о том, что использование β 2 -агонистов длительного действия могло увеличить риск смерти, связанной с БА, в небольшой группе пациентов. Результатом этого стали рекомендации, согласно которым β 2 -агонисты длительного действия не следует использовать в качестве монотерапии БА, а необходимо их назначать только в комбинации с адекватными дозами ингаляционных ГКС (ИГКС). Антилейкотриеновые препараты теперь играют более важную роль в поддерживающей терапии БА, особенно у взрослых. Дополнительное назначение пероральных β 2 -агонистов длительного действия без ИГКС не рассматривается как вариант терапии на любой ступени лечения. Монотерапия кромонами у взрослых больше не рассматривается в качестве альтернативы низким дозам ИГКС. Внесены некоторые изменения в таблицы эквипотентных суточных доз ИГКС для детей и взрослых. 11. Изменилась шестичастная программа ведения БА. Настоящая программа лечения включает следующие пять компонентов. Компонент 1. Развитие сотрудничества между пациентом и врачом. Компонент 2. Выявление факторов риска и уменьшение их воздействия. Компонент 3. Оценка состояния, лечение и мониторирование БА. Компонент 4. Лечение обострений БА. Компонент 5. Особые случаи. 12. Включение в программу компонента 1 отражает то, что для успешного лечения БА необходимо развитие сотрудничества между пациентом с БА и медицинским работником(ами) (а также с родителями или лицами, осуществляющими уход за ребенком, в случае БА у детей). Такое сотрудничество формируется и укрепляется по мере того как пациент и его лечащий врач обсуждают и согласовывают цели лечения, разрабатывают и записывают индивидуальный план самоведения (включающий самостоятельную оценку состояния пациентом) и периодически оценивают результаты лечения и уровень контроля над БА. Обучение пациентов остается неотъемлемой частью любых контактов между врачами и пациентами. 13. Компонент 3 представляет общий подход к лечению БА, направленному на контроль над заболеванием. Назначение и последующую коррекцию терапии можно представить в виде непрерывного цикла (оценка уровня контроля над БА лечение, направленное на достижение контроля наблюдение с целью поддержания контроля); объем лечения определяется уровнем контроля над БА у конкретного пациента. 14. Сформировано пять ступеней (шагов) с увеличивающимся объемом терапии (увеличение доз и/или количества препаратов), необходимым для достижения контроля. На любой ступени пациенты должны по потребности использовать препараты неотложной помощи. Ступени 2 5 включают использование разнообразных схем поддерживающей терапии. 15. Если текущая терапия не обеспечивает контроля над БА, необходимо увеличивать объем терапии (переходить на более высокую ступень) до достижения контроля. В случае поддержания контроля над БА возможно 12

12 Описание уровней доказательности Категория доказательности Источники А Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ). Большое количество данных. Определение Категория доказательности C Источники Определение В Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ). Ограниченное количество данных. Доказательность основана на результатах хорошо спланированных РКИ, которые предоставляют данные, соответствующие данным в популяции, для которой представлены рекомендации. Категория А требует проведения значительного количества исследований с участием большого количества пациентов. Доказательность основана на результатах исследований, включающих вмешательства в ход заболевания (интервенционные исследования), которые включают ограниченное число участников; на posthoc-анализе; анализе подгрупп РКИ или метаанализе РКИ. В целом к категории В относятся данные небольшого количества рандомизированных исследований, которые были небольшие по размеру, были проведены с участием популяции, отличающейся от популяции, для которой даются рекомендации, или если результаты указанных исследований в некоторой степени противоречивы. D Нерандомизированные исследования. Исследованиянаблюдения. Заключения экспертов Доказательность основана на исходах неконтролируемых или нерандомизированных исследований или исследованиях-наблюдениях. Данная категория применяется только в тех случаях, когда предлагаемые рекомендации представляются обоснованными, но клинической литературы по данному вопросу недостаточно для того, чтобы поместить утверждение в одну из вышеизложенных категорий. Заключение экспертов основано на клиническом опыте или знаниях, которые не соответствуют вышеперечисленным критериям. уменьшение объема поддерживающей терапии с целью достижения самой низкой ступени и дозы препаратов, при которых сохраняется контроль над заболеванием. 16. Хотя каждый компонент программы лечения включает, когда это необходимо, рекомендации для пациентов всех возрастных категорий, существуют особенности, которые необходимо принимать во внимание при выполнении рекомендаций по лечению БА у детей первых 5 лет жизни. Поэтому было создано «Резюме рекомендаций» (приводится после данного раздела), включающее избранные вопросы диагностики и лечения БА у детей в возрасте 5 лет и младше. 17. Показано, что вне зависимости от лечебного учреждения лечение больных в соответствии с рекомендациями на основе данных доказательной медицины позволяет улучшить результаты терапии. Однако для того чтобы повлиять на медицинскую практику и улучшить результаты лечения, необходимо на местном и национальном уровнях осуществлять внедрение и распространение рекомендаций, основанных на данных доказательной медицины. В результате была добавлена глава о внедрении в практику рекомендаций по лечению БА с описанием этого процесса и экономического анализа. УРОВНИ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ В данном отчете рекомендации по лечению в главе 4 (пять частей программы лечения БА) по возможности соотнесены с уровнями доказательности. Уровни доказательности приводятся в скобках после соответствующего утверждения и выделены жирным шрифтом например, (уровень доказательности А). При использовании данных метаанализов учитывались вопросы методологии [1]. Схема уровней доказательности (таблица) использовалась в предыдущих отчетах GINA и на протяжении всей работы над данным отчетом. Научный комитет GINA недавно предложил новый подход к уровням доказательности [2] и планирует в будущем использовать этот подход в дальнейших отчетах, а также распространить его на оценочные и диагностические аспекты ведения больных. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Jadad AR, Moher M, Browman GP, Booker L, Sigouis C, Fuentes M, et al. Systematic reviews and meta-analyses on treatment of asthma: critical evaluation. BMJ 2000;320: Guyatt G, Vist G, Falck-Ytter Y, Kunz R, Magrini N, Schunemann H. An emerging consensus on grading recommendations? Available from URL: 13

13

14 РЕЗЮМЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ЛЕЧЕНИЮ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ 5 ЛЕТ И МЛАДШЕ ВВЕДЕНИЕ С момента публикации первых рекомендаций по лечению БА (более 30 лет тому назад) существовала тенденция к созданию унифицированных рекомендаций, пригодных для лечения пациентов всех возрастных групп. Этому способствовало понимание того факта, что в основе БА всегда лежат общие патогенетические механизмы и единый воспалительный процесс, данные литературы, доказывающие эффективность основных лекарственных препаратов для поддерживающей терапии и облегчения симптомов, а также стремление унифицировать методы лечения пациентов с БА в различных возрастных группах. Такой подход позволяет избежать повторения информации, общей для всех больных БА. Существующие данные о лечении БА у детей сравнительно скудны, и это обусловило попытки при создании рекомендаций экстраполировать факты, полученные при исследованиях у подростков и взрослых, на младшую возрастную группу. В «Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы» (пересмотр 2006 г.) основной документ также включает унифицированные рекомендации. В каждой главе имеются специальные разделы, в которых рассматриваются особенности течения заболевания и терапии в различных возрастных группах, если такие особенности существуют. Различные возрастные группы включают детей в возрасте 5 лет и младше (иногда обозначаемых как детей дошкольного возраста), детей в возрасте старше 5 лет, подростков, взрослых и пожилых лиц. Большинство различий между группами касаются характера течения БА и сопутствующих заболеваний. Однако также имеются важные различия в подходах к диагностике, критериях оценки степени тяжести и уровня контроля БА, ответе на разные классы лекарственных препаратов, методах налаживания сотрудничества с пациентом и членами его семьи с целью создания плана терапии и его выполнения, трудностях психосоциального порядка, возникающих в различные периоды жизни. При лечении БА у детей первых 5 лет жизни врач должен помнить о ряде особенностей, а именно: сложность постановки диагноза, проблемы эффективности и безопасности лекарственных препаратов и систем их доставки, недостаточность данных о результатах использования новых лекарственных средств. Пациенты этого возраста нередко наблюдаются педиатрами, которые в своей повседневной практике сталкиваются с чрезвычайно разнообразными детскими болезнями. Поэтому для удобства читателя в данном «Резюме рекомендаций» представлены выдержки из основного текста Доклада, относящиеся к диагностике и лечению БА у детей в возрасте 5 лет и младше. Эти фрагменты далее повторяются в основном тексте, в котором они соседствуют с подробным обсуждением других важных сведений о БА в рассматриваемой возрастной группе*. Как подчеркивается на протяжении всего Доклада, целью лечения пациентов любого возраста с подтвержденным диагнозом «бронхиальная астма» является достижение и длительное поддержание контроля над БА (таблица) с учетом безопасности терапии, риска развития побочных эффектов и стоимости лекарственных препаратов, необходимых для достижения этой цели лечения. ДИАГНОСТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ 5 ЛЕТ И МЛАДШЕ Хрипы в грудной клетке и диагностика бронхиальной астмы. Диагностика БА у детей в возрасте 5 лет и младше представляет собой чрезвычайно сложную задачу. Причиной этого служит широкая распространенность эпизодов свистящих хрипов в грудной клетке и кашля у детей даже в отсутствие БА, особенно в возрасте младше 3 лет. Эпизодические свистящие хрипы обычно связывают с респираторными вирусными инфекциями прежде всего, с респираторно-синцитиальной вирусной инфекцией у детей до 2 лет и прочими вирусными инфекциями у детей дошкольного возраста старше 2 лет. У детей в возрасте 5 лет и младше было описано три типа свистящих хрипов в грудной клетке. Преходящие ранние хрипы, которые дети часто «перерастают» в первые три года жизни. Такие хрипы нередко бывают связаны с недоношенностью детей и курением родителей. Персистирующие хрипы с ранним началом (в возрасте до 3 лет). У таких детей обычно отмечают повторя- * В данном разделе литературные ссылки и уровни доказательности опущены, однако они представлены ниже в основном тексте. 15

Показать еще

Источник: http://docplayer.ru/35567294-Globalnaya-strategiya-lecheniya-i-profilaktiki-bronhialnoy-astmy.html

ГЛОБАЛЬНАЯ СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

ГЛОБАЛЬНАЯ СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Пересмотр 2011 г. © 2011

Рабочее определение бронхиальной астмы Бронхиальная астма – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкции дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратимой либо спонтанно, либо под действием лечения.

Факторы, влияющие на развитие и проявления БА ВНУТРЕННИЕ ФАКТОРЫ Генетические, например O гены, предрасполагающие к атопии O гены, предрасполагающие к бронхиальной гиперреактивности O Ожирение O Пол ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ Аллергены O аллергены помещений: клещи домашней пыли, шерсть домашних животных (собак, кошек, мышей), аллергены тараканов, грибы, в том числе плесневые и дрожжевые O внешние аллергены: пыльца, грибы, в том числе плесневые и дрожжевые (для медиков – медицинский тальк и латекс) O Инфекции (главным образом, вирусные) O Профессиональные сенсибилизаторы O Курение табака O пассивное курение O активное курение O Загрязнение воздуха внутри и снаружи помещений

Домашний клещ

Патогенез Ключевое звено бронхиальной астмы любого генеза — повышенная реактивность бронхиального дерева. Она обусловлена нарушением вегетативной регуляции тонуса гладких мышц и действием медиаторов воспаления и приводит к периодической обратимой обструкции бронхов, которая проявляется повышением сопротивления дыхательных путей, перерастяжением лёгких, гипоксемией, вызванной очаговой гиповентиляцией и несоответствием между вентиляцией и перфузией лёгких, гипервентиляцией.

Вопросы, которые следует рассмотреть при подозрении на БА Бывают ли у пациента эпизоды свистящих хрипов, в том числе повторяющиеся? Беспокоит ли пациента кашель по ночам? Отмечаются ли у пациента свистящие хрипы или кашель после физической нагрузки? Бывают ли у пациента эпизоды свистящих хрипов, заложенности в грудной клетке или кашля после контакта с аэроаллергенами или поллютантами (вещества антропогенного происхождения, загрязняющие среду обитания)? Отмечает ли пациент, что простуда у него «спускается в грудную клетку» или продолжается более 10 дней? Уменьшается ли выраженность симптомов после применения соответствующих противоастматических препаратов?

Алгоритм распроса пациента с подозрением на БА

Дифференциальный диагноз При повторных эпизодах свистящих хрипов необходимо также исключать другие причины хрипов, к которым относятся: • хронический риносинусит; • гастроэзофагеальный рефлюкс; • повторные вирусные инфекции нижних дыхательных путей; O муковисцидоз; O бронхолегочная дисплазия; O туберкулез; O пороки развития, обусловливающие сужение внутригрудных дыхательных путей; O аспирация инородного тела; O синдром первичной цилиарной дискинезии; O иммунодефицит; O врожденный порок сердца.

Лечение Терапия БА делится на базисную и симптоматическую, влияющюю только на гладкую мускулатуру бронхов и снимающую приступ. К препаратам симптоматической терапии относят бронходилятаторы: O ? 2 -адреномиметики Короткого действия: фенотерол, сальбутамол, тербуталин, гексопреналин и кленбутерол. Длительного действия: сальметерол, формотерол, индакатерол. O Ксантины К ксантинам относят эуфиллин, используемый для экстренного купирования приступа и теофиллин с длительным действием, принимаемый перорально. Эти препараты использовались до ? 2 -адреномиметиков и в некоторых ситуациях используются в настоящее время. Показана эффективность теофиллина в качестве монотерапии и терапии, назначаемой в дополнение к ИГКС или даже СГКС у детей в возрасте старше 5 лет. Добавление теофиллина у детей с тяжёлой астмой, позволяет улучшить контроль и снизить дозу ГКС. Предпочтение отдается препаратам замедленного высвобождения с изученным всасыванием и полной биодоступностью вне зависимости от приема пищи (Теопек, Теотард).

O К препаратам базисной терапии относят O кромоны O ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) O антагонисты лейкотриеновых рецепторов O моноклональные антитела

O Кромоны К кромонам относят кромогликат натрия (Интал) и недокромил натрия (Тайлед). Эти средства показаны в качестве базисной терапии бронхиальной астмы интермиттирующего и лёгкого течения. Кромоны уступают по своей эффективности ИГКС. Так как существуют показания для назначения ИГКС уже при лёгкой степени бронхиальной астмы, кромоны постепенно вытесняются более удобными в использовании ИГКС. Не оправдан также переход на кромоны с ИГКС при условии полного контроля над симптомами минимальными дозами ИГКС

Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) O ИГКС — основная группа препаратов для лечения бронхиальной астмы. Ниже представлена классификация ингаляционных глюкокортикостероидов в зависимости от химической структуры: O Негалогенированные l l O Хлорированные l l O будесонид (Пульмикорт, Бенакорт, Буденит Стери-Неб) циклесонид (Алвеско) беклометазона дипропионат (Бекотид, Беклоджет, Кленил, Беклазон Эко, Беклазон Эко Лёгкое Дыхание) мометазона фуроат (Асмонекс) Фторированные l l флунизолид (Ингакорт) триамценолона ацетонид азмокорт флутиказона пропионат (Фликсотид)

O O Антилейкотриеновые препараты В настоящее время известны следующие антагонисты лейкотриенов: зафирлукаст (Аколат) монтелукаст (Сингуляр) пранлукаст Препараты этой группы быстро устраняют базальный тонус дыхательных путей, создаваемый лейкотриенами вследствие хронической активации 5 липоксигеназной ферментной системы. Благодаря этому широкое применение эта группа препаратов получила при аспириновой бронхиальной астме, в патогенезе которой имеет место усиленная активация 5 -липоксигеназной системы и повышенная чувствительность рецепторов к лейкотриенам. Антагонисты лейкотриенов особенно эффективны при этой форме астмы, терапия которой нередко вызывает трудности.

Моноклональные антитела Сравнительно недавно был разработан новый препарат — Омализумаб (фирмой Novartis производится под торговым названием Ксолар), представляющий концентрат антител к Ig. E. Ксолар связывает свободный Ig. E в крови, тем самым препятствуя дегрануляции и выходу БАВ, которые запускают ранние аллергические реакции. Ксолар может применяться у лиц старше 12 лет со средней и тяжёлой формами персистирующей бронхиальной астмы, с аллергической астмой, триггерами которой являются круглогодичные аллергены, подтвержденной кожными тестами или исследованием специфического Ig. E.

Существуют фиксированные комбинации ИГКС и пролонгированных ? 2 адреномиметиков, сочетающие в себе средство базисной терапии и симптоматическое средство. Согласно глобальной стратегии GINA, фиксированные комбинации являются наиболее эффективными средствами базисной терапии бронхиальной астмы, так как позволяют снимать приступ и одновременно являются лечебным средством. В России наибольшей популярностью пользуются две такие фиксированные комбинации: салметерол + флутиказон (Серетид 25/50, 25/125 и 25/250 мкг/доза, Серетид Мультидиск 50/100, 50/250 и 50/500 мкг/доза, Тевакомб 25/50, 25/125 и 25/250 мкг/доза) формотерол + будесонид (Симбикорт Турбухалер 4, 5/80 и 4, 5/160 мкг/доза) В состав препарата Серетид входит салметерол в дозе 25 мкг/доза в дозированном аэрозольном ингаляторе и 50 мкг/доза в аппарате «Мультидиск» . Максимально-допустимая суточная доза салметерола — 100 мкг, то есть максимальная кратность применения Серетида составляет 2 вдоха 2 раза для дозированного ингалятора и 1 вдох 2 раза для приспособления «Мультидиск» . Это даёт Симбикорту преимущество в том случае, если необходимо увеличить дозу ИГКС. Симбикорт содержит формотерол, максимально-допустимая суточная доза которого составляет 24 мкг, делает возможным ингалироваться Симбикортом до 8 раз в сутки. В исследовании SMART выявлен риск, связанный с применением салметерола по сравнению с плацебо. Кроме того, бесспорным преимуществом формотерола является и то, что он начинает действовать сразу после ингаляции, а не через 2 часа, как салметерол.

Небула йзер (от лат. nebula — туман, облако) — устройство для проведения ингаляции, использующее сверхмалое дисперсное распыление лекарственного вещества. Применяется при лечении муковисцидоза, бронхиальной астмы и других респираторных заболеваний. O Небулайзеры бывают как стационарными, предназначенными для работы в стационарах, так и переносными, использующимися астматиками самостоятельно для предупреждения и снятия приступа бронхиальной астмы. В зависимости от способа распыления различают компрессионные и ультразвуковые небулайзеры. O

Небулайзеры Ультразвуковые Компрессионные

Источник: http://present5.com/globalnaya-strategiya-lecheniya-i-profilaktiki-bronxialnoj-astmy-peresmotr/
Другие записи: